华安学生幼儿平安附加意外伤害医疗保险(以下简称附加险)仅在投保华安学生幼儿平安人身意外伤害保险(以下简称主险)的基础上进行附加。附加险条款如与主险条款有冲突,则以附加险条款为准,未尽事宜,按主险条款执行。
第一条保险责任
在本附加险保险责任有效期间内,被保险人因遭受意外伤害而诊疗,保险人依下列约定给付保险金:
一、被保险人在县级以上(含县级)医院或者保险人认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,保险人扣除人民币50元免赔额后,在保险金额范围内,按90%的比例给付医疗保险金。
二、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负给付保险金的期限,自保险期间届满次日起计算,门诊治疗者以15日为限;住院治疗者至出院之日止,最长以90日为限。
三、保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限,对被保险人1次或者累计给付的保险金达到其保险金额时,本附加险对该被保险人的保险责任终止。
第二条 责任免除
因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,保险人不负给付保险金责任:
一、主险责任免除条款所列情形;
二、被保险人健康护理等非治疗性行为;
三、被保险人以家庭病床、挂床治疗等;
四、医疗事故或任何与医疗有关的争议或纠纷;
五、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
六、被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;
七、被保险人投保前已有残疾的治疗和康复;
八、未经保险人同意的转院治疗;
九、被保险人在境外(含港、澳、台地区)发生的医疗费用。
第三条 保险期间
本附加险的保险期间须与主险合同的保险期间一致。
第四条 保险金额和保险费
一、保险金额由本附加险合同双方约定。保险金额一经确定,中途不得变更。
二、保险费依据保险金额与保险费率计收,由投保人在订立本附加险时一次交清。保险费率见附录。
三、续保时,保险人有权调整保险费率。
第五条 受 益 人
保险金的受益人为被保险人本人,保险人不受理其他指定或者变更。
第六条 保险金的申请
一、被保险人支出医疗费用的,由被保险人或者其监护人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:
1、保险单正本;
2、申请人的户籍证明或者身份证明;
3、县级以上(含县级)医院或者保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据原件、诊断证明及病历;
4、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
二、保险人收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金的义务;对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
三、保险人自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料之日起60日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付,保险人最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。
四、被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。
第七条 医疗费用收据
被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后,应向保险人提交医疗费用收据原件。当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时,索赔申请人可以书面形式向保险人申请退还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。
第八条 医疗费用保险补偿原则
本合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险,适用补偿原则,即被保险人通过任何途径(包括本保险)所获得的医疗费用补偿金额总和以被保险人实际支出的符合本保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用金额为限。
第七条 合同内容变更
在本附加险合同有效期间内,经投保人和保险人协商同意,可以变更合同的有关内容,由保险人在原保险单上批注或者贴附批单,或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。
第八条 合同效力的终止
本附加险合同发生下列情况之一时将会自动终止:
一、主险合同效力终止;
二、保险期间届满;
三、保险人按本附加险合同的规定履行保险责任完毕;
四、投保人于本附加险合同有效期内向本公司申请解除本附加险合同。
第十条 释义
意外伤害:是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。