论保险合同纠纷裁决机制的建立

葛翎

                            （中国保监会安徽监管局，安徽 合肥 230061）
　　
　　［摘要］我国保险业还处于发展的初级阶段，由于缺乏规范统一的行业标准，在解决大量涌现的保险合同纠纷时，还没有系统完善的处理机制。特别是人身险低保额合同纠纷发生率高，处理不善不仅损害保险业的信誉和形象，还会阻碍保险业的发展。借鉴国外成熟经验，从建立人身险低保额纠纷裁决机制入手是从制度上解决保险合同纠纷的有效途径。
　　［关键词］低保额纠纷；合法权益；裁决机制
　　［中图分类号］ F840 ［文献标识码］ A ［文章编号］1004-3306（2005）04-0070-02
　　
　　吴定富主席在全国保险工作会议的报告中指出，要探索建立保险合同纠纷处理机制，为被保险人提供简便的纠纷调解服务。据了解，保险业的合同纠纷类投诉以占信访投诉总量的48％，位居第一。其中人身险合同纠纷投诉包括展业时不如实告知、合同条款理解存在分歧、退保金额不合理、保险公司拒赔或拖延理赔等，贯穿于承保、理赔、续保和退保各环节，并主要体现为人身险低保额纠纷。人身险低保额合同纠纷的大量涌现，不利于保险功能的充分发挥，不利于维护寿险公司的信誉和形象，不利于寿险业的可持续发展。及时妥善解决人身险低保额纠纷势在必行。
　　一、用裁决机制解决低保额纠纷是国际上的成功做法
　　英国早在1981年就成立了保险纠纷裁决机构(IOB)。该机构由英国当时的嘉定、皇家和保众等3家较有影响的保险公司发起，最高权力机构为董事会，由各大保险公司参加组成。裁决机构的裁决委员会两年一个任期，人员82人，其中设立正副主裁人2人，助手80人，下设3个部门，具体负责客户投诉，组成人员以律师居多。至1996年该机构共有会员单位390多家，主要职责是负责客户对会员公司的投诉。最大裁决额度为10万英镑，在10万英镑以下，任何会员公司都必须接受裁决，超出10万英镑限额，保险公司可以拒绝接受，客户对裁决结果不满意可以上诉法院重新审理。目前该机构活动正常。
　　二、我国建立低保额纠纷裁决机制的意义
　　当前我国试行人身险低保额纠纷裁决机制的时机已经成熟，借鉴英国经验，设立专门的低保额纠纷裁决机构亟为必要。
　　 (一)推动建立行业标准
　　我国保险业仍处在初级发展阶段，随着市场化进程加快，我国保险公司数量日益增多，2004年全国保险公司数量已经达到80家。由于各保险公司在经营思路、业务管理、产品特色、人才构成等方面呈现出较大差异，保险业缺少统一的行业标准，成为保险纠纷大量发生的重要原因。根据保监会职责及保监会《关于处理有关保险合同纠纷问题的意见》(保监发［2001］74号)明确规定，对于被保险人与保险公司之间的保险合同争议，保监会不负责裁定。在保监会指导下，设立专门的保险纠纷裁决机构，有利于协调解决各保险公司在业务操作中的随意性，发挥社会力量，逐步推动建立行业标准，提供行业规范，为减少合同纠纷的大量发生提供制度保障。
　　 (二)维护行业公信力
　　由于缺少保险纠纷裁决机制，一旦发生合同纠纷，在消费者无法通过协商与保险公司达成一致的情况下，消费者不放弃自身权益，就只能采取信访投诉、向媒体和消费者协会反映、向法院诉讼等方式。对于合同纠纷的信访投诉，保监会不负责裁定、行业协会又缺少有效裁决机制，对于小额纠纷一般仍然只能让消费者与保险公司协商解决；消费者向媒体和消费者协会反映情况，媒体和消费者协会由于缺乏保险专业知识，调解更加缺乏依据，而媒体和消费者协会一旦频繁对保险业进行曝光，更会对保险行业形象造成严重损害；消费者上诉法院，由于保险业自身的不成熟，目前判决结果大多数是消费者胜诉。无论消费者采取何种方式，都费时费力，并且加大了社会公众对保险业的不信任程度。设立专门的保险纠纷裁决机构，发挥裁决人员的专业水平，在保险行业内部增加解决合同纠纷的有效途径，有利于合同纠纷得到
　　［收稿日期］2005—02—03
　　［作者简介］葛翎，男，研究生学历，高级经济师，现任中国保监会安徽监管局副局长。
　　合理及时解决，节约社会成本，也有利于树立保险业自身形象，维护行业公信力，从而成为保险业社会信用体系的重要组成部分。
　　 (三)转变保险公司经营理念
　　 “严进宽出”是保险业发展到成熟阶段的经营理念，也是中国保监会大力倡导的方向。保险合同纠纷的大量产生，与保险公司偏重业务规模、不注重业务品质有关，体现在展业不如实告知、核保把关不严、客户回访等事中控制手段不健全、存在惜赔心理等。设立专门的保险纠纷裁决机构，并逐步建立保险业行业标准，能够及时对保险公司的不规范经营行为进行警示和纠正，完善保险公司失信惩戒机制，加快保险公司经营理念由“宽进严出”向“严进宽出”方向转变。
　　 (四)维护消费者合法权益
　　吴定富主席在全国保险工作会议上提出了保险业为谁服务的问题，设立专门的保险纠纷裁决机构，能够及时有效地维护消费者的合法权益，解决当前保险合同纠纷大量发生并且缺乏有效解决措施的难题，切实体现保险业以人为本、为最广大人民群众服务的精神。
　　三、低保额纠纷裁决机制实施方案
　　 (一)低保额纠纷裁决机构职责
　　低保额纠纷裁决机构仅限于对消费者与保险公司通过协商不能达成一致的低额合同纠纷进行裁决，裁决结果保险公司必须执行，消费者如果不服从裁决结果，可以继续反映，直至向法院提起诉讼。对于超过一定金额的合同纠纷，经要求，低保额纠纷裁决机构可以提出具体意见，但对保险公司和消费者均没有约束力。
　　 (二)低保额纠纷裁决机构运作方式
　　低保额纠纷裁决机构的设置可借鉴英国经验，采取会员制，保险监管机构进行规划引导，依社团登记法规进行注册(目前可暂挂行业协会之下先行工作)，各保险公司自愿参加。会员公司共同协商确定合同纠纷最高裁决金额、制订低保额纠纷裁决章程，并逐步商讨完善低保额纠纷裁决标准；对低保额纠纷裁决结果，会员公司必须执行。通过明确合同纠纷最高裁决金额和强制执行力，既避免裁决机构权力过大问题，也能有效解决当前发生的大量保险合同纠纷。
　　低保额纠纷裁决机构内部设立低保额纠纷裁决委员会，下设正副主裁人各1名和助手若干名，助手可以对一般性合同纠纷提出处理意见，但所有裁决结果必须经正副主裁人签字方能生效。正副主裁人必须具有较强的理论水平和较丰富的实践经验，包括保险和法律专业知识，并能够独立公正地行使纠纷裁决职能。
　　 (三)实施步骤
　　由于低保额纠纷裁决机制在我国属于全新的事物，建议在全国选择一个或几个地区进行试点，在实践中不断总结完善，积累了一定经验后再考虑向全国推广。选择的试点地区保险公司数量和低保额纠纷投诉量在全国应处于中等水平，既具有一定的代表性，也有利于减轻建立低保额纠纷裁决机制的难度，逐步积累经验。
　　四、建立低保额纠纷裁决机制需注意的难点问题
　　 (一)低保额纠纷裁决机制的法律关系问题
　　首先，纠纷裁决机制不同于仲裁。仲裁的前提是当事人双方是否签定有仲裁合同，如签有仲裁合同则双方均受其约束，反之则无效。而裁决是只约束当事人一方，往往是上级单位或投资方对下级单位或受资方的有关活动的规范情况进行裁定。本文研究的低保额纠纷裁决机制中，保险公司的分公司或总公司将有关理赔服务方面的一定金额的裁定权以合同的形式让渡给具有公信力的裁决机构实施。其次，低保额纠纷裁决机构应依法设立，并健全内控机制。如设立困难，目前可属于当地行业协会内设部门，接受行业协会领导，暂且以此解决低保额纠纷裁决机构的设立合法性问题。第三，低保额纠纷裁决机构采用会员制，会员公司自愿参加并接受章程规定，以签字确认具体权利义务关系，裁决结果对会员公司具有法律约束力。第四，设立低保额纠纷裁决机构，对消费者开辟了解决合同纠纷的有效途径，消费者可以自愿选择是否接受裁决结果，裁决结果对消费者不具有法律约束力，对消费者而言，关键在于裁决结果必须公正，具有公信力。
　　 (二)低保额纠纷裁决结果的客观公正性问题
　　低保额纠纷裁决机构裁决结果是否客观公正，取决于裁决人能否胜任裁决工作要求，以及裁决人能否独立自主开展裁决工作。对正副主裁人的聘任应该坚持以下标准：一是除保险公司退休人员外，主裁人与保险公司没有直接利益关系；二是主裁人要有影响、有威信，专业水平和道德素质得到当地保险行业的普遍认同；三是确定主裁人任期，裁决结果及时对外公布，建立和完善裁决人监督约束机制。为保证裁决机构独立开展工作，裁决机构活动经费由预算委员会根据裁决业务量在年初事先确定，裁决机构具有独立支配活动经费的权力。
　　 (三)低保额纠纷裁决机构裁决标准与保险公司业务标准可能不一致问题
　　各保险公司业务标准不一致，缺乏统一规范的行业标准，可能导致低保额纠纷裁决机构裁决结果保险公司无法录入业务系统，并不被保险公司总公司认可。对此，需要中国保监会与保险公司总公司进行沟通协调，为试点地区保险公司分支机构提供业务和技术支持。
　　［编辑：陈心汀］