以他人的病体投保理应拒付

贺晋

（中国人寿保险股份有限公司凉山州分公司，四川   凉山 615000）

　　［关键词］康宁保险；解除合同；拒之有据
　　［摘要］这是一起经保险代理人“指点”，以他人的非健康体为标的，投保康宁保险，企图骗取人身保险金，但未能得逞的案例。这说明保险工作只要把好核保关，坚持依法办事，坚持正义，就能够维护保险市场的正常秩序。也说明保险人应正确对待理赔纠纷案，勇于应诉，这样，可以提高理赔人员的综合素质，当然也要改变公司内部核算办法，有利于调动保险员工维护公司利益的积极性。

　　 一、案例简介
　　阿某于2002年10月21日为其本人在人寿保险公司投保了康宁终身保险，保险金额为1万元，年交保险费590元，缴费期间20年，保单生效日为2002年10月22日，指定受益人为李某。
2003年6月27日，阿某在四川省昭觉县家中因病死亡，受益人李某向保险公司报案，提出给付申请，同时提供了相关材料。人寿保险公司客户服务部接到报案后立即组织人员进行调查，调阅了阿某先后两次在昭觉县人民医院住院病历。2003年2月21日入院时病历中记载：阿某入院前1年，无明显诱因开始出现乏力、厌油、上腹不适，7个月前出现腹痛、腹胀、视物模糊，5个月前出现双下肢浮肿、尿量减少、上腹疼痛加重，做B超检查显示：肝硬化腹水。2003年4月26日阿某第二次入院治病时同样出现上述病症。
　　调查中还了解到阿某投保动机不正常。阿某26岁，系农村人口，父亲2000年逝世，家中有母亲和一妹妹，居住高山，靠务农为生，家庭生活十分贫困，收入无保障，不可能主动参加保险，受益人不指定母亲和妹妹极不正常。经了解，此保险单是表姐李某为其投保并交纳保险费的。在第一次填单投保时，投保单中的投保人和受益人均为李某，被保险人为阿某，在公司业务管理部门审核时因无可保利益不予承保。后在代理人的“指点”下重新填单投保，投保人和被保险人均为阿某，受益人指定为李某，这样才“顺利”通过了核保关。
　　鉴于上述情况，人寿保险公司于2003年8月27日向受益人李某及投保人的家属发出了《解除合同通知书》，以“未如实告知”带病投保为由而解除合同，并且不承担给付责任。
　　二、法院的审理情况
　　李某收到通知书后不服，于2003年10月21日向西昌市人民法院提起诉讼，请求法院判令保险公司给付阿某死亡保险金3万元。人民法院受理此案后，经两次开庭审理作出判决：被告人寿保险公司有权行使合同权利，解除该合同，并不承担保险给付责任。驳回原告李某的诉讼请求。案件受理费1 210元，其他诉讼费200元由原告负担。该判决生效后受益人李某未提出上诉。
　　三、本案引发的思考与启示
　　在我国保险业的发展中，一方面多数人的保险意识淡薄，参加保险的积极性不高；另一方面有人想发保险财。为了发展保险业，我们既要积极宣传保险的保障功能，发展业务，又要维护正常的保险经营秩序，严格核保制度，严防骗保诈保行为的发生。为此，我们要做好以下几点：
　　（一）应正确对待理赔纠纷案件，要敢于理直气壮地面对诉讼
　　目前，基层公司普遍存在怕打官司的思想，一提起打官司，就怕影响公司的信誉，怕费时费力。因此，基层公司一般遇到理赔纠纷案件往往息事宁人、抹平了事，有时甚至牺牲公司的利益而让步，不愿面对现实打官司。其实基层公司的领导和经办人员应树立正确的观念，正确对待理赔纠纷和诉讼。打官司并不一定是坏事。人身保险业是经营特殊商品的行业，是特殊的金融服务行业，保险公司签发的保单本身就是经济保障合同，合同当事人双方为了各自的利益，难免发生一些不可避免的矛盾。例如，由于法律的不严密和保险条款的不完善，必然给履行合同留下一些后遗症，使当事人双方产生矛盾；还有当事人双方对条款的理解的差异必然引起矛盾；加之，对保险事故的性质、原因的认定和了解的误差，难免产生分歧。这些情况的存在不可避免要引发纠纷甚至诉讼。诉讼的结果不一定是保险公司败诉。退一步说，就是保险公司输了官司，也可以从中吸取有用的东西，吃一堑，长一智。因此，各级公司领导和理赔部门都应正确对待理赔纠纷案，要敢于理直气壮地面对诉讼，积极应对各种正常的诉讼。
　　（二）加强案件调查，掌握有力的证据，确保胜诉
　　基层公司要办好拒赔案件一定要深入调查，掌握足够的有力证据。从上述案件中可以看出，人寿保险公司在阿某的拒赔案件上做了大量的工作，从医院提取病历两份，而且公司多次派人到阿某所在的乡村住所收集提取了大量的证据和材料，有一些材料能够相互映证，具有真实性、客观性和合法性，因此，在法庭上能够作为法官认定事实和判定案件的证据，使保险公司处于有利的地位。试想，如果没有人寿保险公司理赔调查人员的努力，取不到医院的病历，此案的结果就会发生根本的变化。所以，证据对保险公司来说很重要，赔之有理、拒之有据是我们理赔中应严格遵守的原则。
　　（三）适当参加诉讼案件可以提高理赔人员的综合素质
　　上述案件的承办，对理赔人员来说是一次很好的学习机会。通过此次拒赔诉讼案件的办理，理赔人员从中学到了许多过去没有学到的东西，如侦察学、医学、心理学、法学、诉讼程序和方法，以及参加庭审的方式方法及应对各种突变情况的方法等等，使理赔人员得到一次很好的“实战演练”，极大地提高了综合素质。许多知识在课堂上和培训中是学不到的。
　　（四）加强代理人员职业道德教育，是把好进口关，减少纠纷案件的重要措施
　　从上述案件不难看出，如果代理人员向公司如实告知李某与阿某的关系，讲明阿某生活困难，无力交纳保险费，公司是不会承保的。此案说明一点，代理人为了自己的利益，欺骗了公司，也欺骗了客户，最终导致了纠纷案件的产生。因此，加强代理人员职业道德教育，把好风险选择进口关，是减少理赔纠纷案件的重要措施。
　　（五）严把承保关，是减少理赔纠纷案件的重要环节
　　从上述案件可知，李某早已知道阿某已患绝症，不久将死亡，想借阿某这个非健康标的投保人寿保险，冒一次风险钻法律和保险条款的漏洞，从而赚取一笔保险金。因此，在第一次填写投保单时，李某作为投保人为阿某投保，指定受益人为李某本人，经公司业管部门核保审核时，以无可保利益为由拒保。李某变换方式，以另一种方法，将投保人改为阿某本人，顺利地通过了核保审核关。如果核保部门把代理人第一次交单和第二次交单的情况进行对比，引起重视或产生怀疑，对被保险人进行生存调查，就可能将阿某拒保体拒之门外，避免此纠纷的发生。
　　（六）目前，公司内部核算办法不利于调动基层公司参与诉讼的积极性
　　目前，公司内部核算的方法是短期险种的利润、费用与赔付率直接挂钩，对于短险案件的拒付与否和承保公司的经营成果息息相关，承保公司会慎重处理拒付案，积极应对拒付诉讼。而长期险种的赔付率与承保公司的利润、费用没有直接挂钩。长期险种的拒付与否，对承保公司的经营成果没有多大的影响，一般处理拒赔案件是出于责任、良心和工作态度来对待，基层公司往往会多一事不如少一事，可拒赔或不可拒赔的长期险案件一般都不太按拒赔处理，怕惹麻烦、怕吃官司。从上述案件来看，案件胜诉了，只是长期责任准备金节约了3万元，基层公司并没有得到任何的好处。相反，基层公司为此案件付出了大量的人力、物力和时间，还花费了大量的诉讼费、律师费、取证费、调查费用等，而这些费用全部要由基层公司来承担，可以说对基层公司来说是赢了官司，赔了钱财。这种得不偿失的工作谁会有积极性？此种状况不改变，基层公司是不会积极参加诉讼的。
　　［编辑：韩艳春］
　　［收稿日期］2004—01—16
　　［作者简介］贺晋 （1959—），男，大学，经济师，现供职于中国人寿保险股份有限公司凉山州分公司。