医疗保险给付应以经济补偿为原则

杨映莉1陈冬生2

(1.蒙自师范高等专科学校，云南 蒙自 661100；2.云南省蒙自县法律服务部，云南 蒙自 661100)

　　［关键词］医疗保险；学生平安保险；保险金额；补偿原则
　　［摘要］学生平安保险普及面广，妥善处理好保险理赔中的争议，对促进和保障教育事业与保险业自身的发展有重要的现实意义。医疗保险是以经济补偿为原则的，被保险人不能因为投了该保险就可以得到双份的补偿，否则有违保险理论和保险法规。
　　
　　一、案情介绍
　　李×是被告幼儿园的入园儿童，1999年9月7日在园里被大风吹刮的教室门夹伤右手中指，导致末节裂伤、指甲脱落、末节端皮肤缺损0.5cm×0.3cm，由其母陪护住院治疗67天，医疗费7445.30元及其母的误工工资2110.71元，全部由幼儿园支付。幼儿园凭医疗费单据向保险公司申领保险金，保险公司按学生、幼儿团体平安保险附加意外伤害医疗保险和住院医疗保险合同的规定支付了保险金5510元。这两项保险都是由李×家长支付保险费，以李×为被保险人和受益人的保险。李×的家长知悉幼儿园领取了保险金后，认为“谁投保，谁受益”，这笔保险金应归其所有，为此向蒙自县人民法院提起要求返还保险金的诉讼，幼儿园则认为保险金是对已支出的医疗费的补偿，不应当返还。
　　案件在审理中，对事实无争议，但围绕保险金应不应当返还的抗辩十分激烈，一、二审法院的认识完全不同，因此形成了两份截然相反的判决。
　　蒙自县人民法院于2000年12月14日以(2000)蒙民初字第604号民事判决书作出一审判决，认为本案中被保险人、受益人是原告属实。但原告受伤后，被告凭其支付原告全部住院医疗费的单据向保险公司申领的保险金5510元，已用作原告的住院医疗费补偿，保险金原告实际已受益，原告认为未受益的理由不能成立。故原告要求被告返还已申领的保险金5510元的诉讼请求本院不予支持。据此，判决驳回原告李×的诉讼请求。
　　李×对一审判决不服，提起上诉，红河州中级人民法院进行了二审。
　　红河州中级人民法院于2001年4月10日以(2001)红中民终字第225号民事判决书作出终审判决认为李×在幼儿园受伤，属于幼儿园教师疏忽、管理不善造成的，对造成之后果幼儿园应承担责任。根据保险合同约定，李×属被保险人、受益人，因此，保险金应归李×受益。幼儿园凭支付李×的医疗单据向保险公司申领的保险金5510元归单位所有不合法。故李×要求幼儿园返还其保险金理由成立，本院予以支持。原审法院判决驳回李×诉讼请求属错，应予改判。依据《中华人民共和国民法通则》第119条及《民事诉讼法》第153条第一款(三)项之规定，判决撤销蒙自县人民法院的上述判决，判令蒙自县机关幼儿园返还保险金5510元给李×。
　　二、案情分析
　　(一)意外伤害医疗保险的被保险人不可重复请求赔偿
　　原告认为，学生平安保险是商业保险，商业保险具有盈利性，学生家长为自己的子女投保，当然是为了盈利，按照“谁投保，谁受益”的原则，领回的保险金应当归还受益人，已支付的医疗费应全部由幼儿园承担，不能用保险金去抵偿。
　　学生平安保险是商业保险勿庸置疑，商业保险相对于作为社会保障制度的职工养老保险、工伤保险、医疗保险等类社会保险而言，确实具有体现商品交换关系的盈利性质，投保当然是为了受益，保险受益指的就是在保险合同中，当合同约定的事件出现后，保险人向被保险人或受益人支付保险金，不同的险种有不同的保险金支付方式，亦即有不同的受益形式。本案中附加意外伤害医疗保险，被保险人的受益形式是已支出的医疗费得到补偿，原告是将受益理解为医疗费由别人承担，保险金归自己所有，这是对保险盈利性的曲解，完全背离保险的补偿性原则，也不符合保险合同条款的规定。
　　原告医疗费由别人承担，保险金归自己所有的诉讼主张的实质就是重复请求赔偿。
　　重复请求赔偿不符合医疗保险损害赔偿原则，即保险是使被保险人的利益恢复到保险事故发生前的状态，赔偿的数额不超过损害的数额。
　　重复请求赔偿也不符合保险合同的规定。学生平安险附加意外伤害医疗保险属于人身伤害保险中的损害补偿性保险，即被保险人发生保险事故时，在住院治疗康复期间而支出的医疗费用，保险人按合同约定的比例根据实际的医疗支出补偿保险金的保险。保险的内容直接针对住院医疗事项，保险金的支付以医疗费用的发生为前提；保险金的性质是对已支出的医疗费的补偿(该保险条款第4条明确规定“被保险人遭受意外伤害后医疗费，本公司按80%的比例予以补偿”)，而不是医疗费用之外的收益。试想医疗费全由别人承担，保险金全归自己所有，这时的保险金哪里还有医疗费补偿的性质?保险合同中明确规定不得重复请求赔偿：住院医疗保险条款第13条第5项规定，“因第三者造成被保险人伤害而引起的治疗费用中依法应由第三人承担的部分，本公司不予给付”，依此规定原告的医疗费要幼儿园承担，就不得向保险公司申领保险金；要申领保险金，就不得要幼儿园全部承担。合同中对保险金的申领程序也作出控制性规定：申领保险金，必须提交医疗单位的医疗费原始凭证，避免重复申领医疗费。从此合同规定中应当不难看出，被保险人遭受意外伤害住院治疗后，若医疗费是他人支付且依法也应由他人支付的，被保险人就不得去向保险人申领保险金，也无法去申领保险金(因为没有医疗费原始凭证)。
　　(二)事故责任划分，是此案保险金归属的根据
　　李某在幼儿园所发生的事故，属于意外事故，幼儿园只有疏于管理的过失行为，而不属于条款中致害的第三者，二审法院判其承担全部责任是没有道理的。本案中幼儿园申领到了保险金，是因为其依法不应对李某的意外伤害承担全部责任，其先行支付全部医疗费只应视为垫付，后来申领到保险金只是收回了垫付医疗费，保险金被作为垫付医疗费收回的同时，其医疗费补偿的功能也就得到了实现。
　　［编辑：郝焕婷］
　　［收稿日期］20010721
　　［作者简介］杨映莉(1948-)，女，云南省云县人，副教授，现供职于蒙自师范高等专科学校数学系；陈冬生(1946-)，男，湖北武汉人，律师，现供职于云南省蒙自县法律服务部。