索赔金额不能超过有效保险金额

李 毅 文

                            (中国人民保险公司泉州分公司，福建 泉州 362000)
　　
　　［关键词］雇主责任险；重复保险；保险金额；意外伤害保险
　　［摘要］本文是一起雇主责任保险的拒赔案分析。在此案中，投保人为其雇员分别在两家保险公司投保了雇主责任保险和车上人员责任保险，构成重复保险，并分别向两家保险公司索赔。笔者针对此案处理中的几种不同意见，根据《保险法》等前关法规进行分析。
　　
　　一、案情简介
　　1998年7月31日，某货物运输联运公司(以下简联运公司)与S保险公司订立雇主责任保险合同。保险对象为联运公司所雇用的66名驾驶员。每人死亡赔偿限额是60个月工资，永久性伤残赔偿限额为72个月工资(每人每月工资按1500元计算)。投保人按保险单约定交纳保险费。保险期限自1998年8月1日至1999年7月31日。
　　1999年7月28日17时40分，联运公司驾驶员任某驾驶吉A-19828号大货车从石猩载货前往北京途中，将车驶出路外致车翻下公路左侧的山涧，造成车辆损坏、货物损失、任某本人受伤及乘坐在驾驶室内的另一名驾驶员祝某当场死亡的重大交通事故。经交警部门现场查勘、查证认定，驾驶员任某违反《道路交通管理条例》第49条第1项之规定，是造成本起事故的原因。根据《道路交通事故处理办法》(以下简称《办法》)第19条，任某应负本起事故全部责任。事后经交警事故处理部门召集联运公司、任某、祝某家属进行事故调解处理。根据《办法》规定由联运公司赔偿任某误工费、住院伙食补助费、护理费、医疗费、8级伤残生活补助费共计37027.89元；由联运公司一次性赔偿祝某家属72000元，作为祝某死亡补偿费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费。并当场签定《道路交通事故损害赔偿调解书》三方签字确认及支付赔偿款项，交警事故处理部门见证。
　　之后，联运公司向S保险公司提出索赔金额127027.89元(其中祝某死亡金额90000元，任某伤残37027.89元)。S保险公司在审理案件时，获知联运公司曾在X保险公司投保机动车辆保险附加第三者责任保险、车上人员责任保险、承运货物保险等，并从X保险公司那里已得到赔偿(包括祝某死亡、任某伤残的上述交警事故处理部门调解的全部赔款金额)。经S保险公司调查属实。因此S保险公司根据《保险法》第40条规定及《雇主责任保险条款》第5条第3款约定作出拒赔决定。联运公司不服，于1999年12月以S保险公司对保险合同“违约无理拒赔”为理由向S保险公司所在地人民法院起诉，请求法院判令S保险公司支付保险金及利息、诉讼费用。
　　二、对本案的几种处理意见
　　第一种意见认为，联运公司的保险对象是雇员，有经济利益关系，具有保险利益，故保险合同有效。投保人要求S保险公司赔偿金额没有超过赔偿限额，至于联运公司在X保险公司投保的是另一个险别与此无关。本起事故属于雇主责任险的保险责任范围，事实清楚，应该予以赔付。另外一旦上法庭对保险人很不利。同时今后必将与保户关系搞僵，会失去客户。
　　第二种意见认为， 联运公司向S保险公司投保雇主责任保险，并交纳保费，履行被保险人的义务，保险合同有效。保险事故赔偿应按保险合同规定处理。根据《保险法》第40条规定：“重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险人的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向二个以上保险人订立保险合同的保险”。联运公司在S保险公司投保雇主责任保险及在X保险公司投保车上人员责任保险是属于重复保险。但根据保险合同约定每人死亡赔偿限额是雇员的60个月工资(即90000元)。而联运公司在X保险公司投保车上人员责任保险，祝某的死亡其家属只得到72000元的赔偿。故S保险公司应再支付18000元的赔偿金。
　　第三种意见认为，联运公司在两家保险公司对其驾驶员投保责任保险，本案已构成重复保险，交警事故处理部门依据《办法》对联运公司、任某、祝某家属进行事故调解，并达成协议，三方均无异议。该《办法》是由中华人民共和国国务院频布的，属于国家行政法规，也是人民法院判决交通道路事故案件的依据。因此调解结果是有效的。联运公司与S保险公司签订雇主责任保险合同的每人最高赔偿额指的是保险事故发生赔偿的最高限额，但并不一定是事故发生就要按最高赔偿限额赔偿。责任保险的赔偿依据和金额是按照劳动合同和法律、法规的规定，应由被保险人承担经济赔偿责任，依据保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付的。因此本案拒赔是有理的。
　　三、对本案的评析
　　本案所涉及的问题主要有：一、意外伤害保险与责任保险的区别。二、车上人员责任保险与雇主责任保险是否同属责任保险，两者同时投保是否构成重复保险。三、责任保险的重复保险赔偿如何处理。
　　1.首先应明确什么是意外伤害保险和责任保险这两个概念。人身保险按保险危险的种类所做的划分有人寿保险、意外伤害保险、疾病(健康)保险。人身保险的保险价值不能确定。因为人的生命是无价的。只能是根据投保人需要和可能与保险人协商确定的。意外伤害保险是以被保险人的身体利益为保险标的，以被保险人遭受意外伤害或者因伤害而致死致残为保险事故。当保险事故发生时，由保险人按保险合同约定给付保险金的一种人身保险。投保人可为被保险人购买一份或多份的保险。一旦发生事故，被保险人或其受益人根据保险单约定可从一份或多份的保险单上得到给付。责任保险是以被保险人对他人的民事损害赔偿责任为保险标的的一种保险，根据法律或合同规定，当被保险人对他人的损害负经济赔偿责任时，保险人可替被保险人承担经济赔偿责任。联运公司无论是在S保险公司投保的雇主责任保险还是在X保险公司投保的车上人员责任保险均为责任保险。而联运公司以意外伤害保险的给付方式代替责任保险的赔偿方式来向S保险公司提出索赔，这是概念上的错误，也是S保险公司提出拒赔的理由之一。
　　2.因为车上人员责任保险的保险责任是投保了该保险的机动车辆在使用过程中，发生意外事故，致使保险车辆上的人员的人身伤亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，以及被保险人为减少损失而支付的必要合理的施救费用。保险人在保险单所载明的该保险赔偿限额内计算赔偿。而雇主责任保险的保险责任是被保险人所雇用的员工，在保险有效期内，在受雇过程中，从事保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和国家法律、法规，须承担的经济赔偿责任，保险人根据保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔偿。根据《保险法》第49条第2款规定：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”由此可知，责任保险构成须具备两个条件：一是被保险人对第三者依法应负有赔偿责任；二是受害的第三者必须向被保险人请求赔偿。责任保险虽然不是以被保险人某一具体财产为标的，但由于发生民事赔偿责任，就需在其财产中作出部分支出，若不发生民事赔偿责任，就可以不支出。因此，车上人员责任保险与雇主责任保险都是责任保险。联运公司在S保险公司投保雇主责任保险又在X保险公司投保车上人员责任保险是属重复保险。其根据是《保险法》第40条规定。联运公司在两家保险公司投保的两个责任保险对祝某、任某在本起事故的赔偿责任是一样的，也就是说联运公司在同一保险标的、同一保险利益、同一事故分别向S保险公司和X保险公司订立责任保险合同。
　　3.根据《保险法》第40条之规定和《雇主责任保险条款》第3条第3款规定：“在发生本保险单项下的索赔时，如同时又有承保同样责任的其他保险，本公司对有关赔款及费用仅负比例赔偿责任。”最终法院判决驳回原告诉讼请求，本案受理费5470元由原告承担。因此，第三种意见是正确的。鉴于联运公司已从X保险公司获得赔偿，S保险公司应予拒赔。但S保险公司应根据其承保的雇主责任保险的赔偿限额与X保险公司承保的车上人员责任保险赔偿限额之总和按比例承担赔偿责任，即S保险公司按比例从X保险公司摊回赔款金额。
　　［编辑：郝焕婷］
　　［收稿日期］20001017
　　［作者简介］李毅文，男，经济师，毕业于南开大学金融学系，1979年从事保险工作，现就职于中国人民保险公司泉州分公司，曾在《保险研究》、《中国保险》、《福建金融》、等杂志发表论文10多篇。