专家系统在寿险核保中的应用

方力 叶跃

                              (中国人寿保险公司医疗保险部，北京 100035)
　　
　　［关键词］寿险核保；专家系统；信息传输；保险工作站
　　［摘要］专家系统是一种重要的信息技术工具，在寿险核保中有着广泛的应用；其优势在于提高速度和准确性以及提供核保指导；其具体运用通过保险工作站来完成，涉及到核保的全部决策过程，从录入投保单开始到签发保险单为止；经历几代的历史演变，专家系统日趋完善、成熟。
　　
　　目前，我国一些寿险公司的核保工作仍停留在手工操作阶段，而其他发达国家有关保险核保的信息技术已经进入到“第五代”。加入WTO后，外资保险公司先进的核保技术和手段必将对我国寿险公司的经营产生冲击，这迫使我们应尽快研究信息技术在寿险核保中的应用。
　　一、与寿险核保相关的信息技术工具
　　与寿险核保相关的信息技术主要是指人工智能的一个重要分支——专家系统。“专家系统”是以随机态度无程序化约束地解决问题的计算机程序，这种程序是从人类专家身上获取知识，然后模拟人类的论证推理能力。因此，该系统也被称为知识基础系统或推理系统。他们模拟的智能活动是解决问题，应用的是知识而不仅仅是信息。那么这种区分的本质何在呢?孤立存在的信息没有内涵，知识却具有透视事物本质的属性。例如：一张列有血压的表格提供的是信息，读取这张表格、分析血压的升降进而再把血压升高需要治疗这一思维过程联系在一起，就是对高血压知识的应用。医学专家系统已经在肺功能检验、风湿性疾病的诊断、回顾临床病理学会议、采取适当方式治疗某种特定癌症以及对疑似一过性心肌缺血患者的评估等诸多方面得到广泛应用。一项前瞻性研究结果显示，该程序诊断的准确性要优于病房诊断小组做出的诊断，相当于顾问医生对住院患者的诊断。除此之外，还有更专业化的“专家系统”和“决策辅助系统”等。
　　专家系统的优势在于提高速度和准确性以及提供核保指导。目的是让系统去做常规保单件的处理，让人去处理那些特殊的、需要解决问题的保单件(尤其是以非正常费率投保的保单件)。国外许多公司开发了此类系统并取得了执照，效果十分明显。据统计，15%-50%的保单件可以在核保员不参与的情况下得到处理。正如一位核保员所说：“该系统节省了核保员的时间，使其有精力去处理更复杂、更需要时间的保单件……这是我们安装这一系统的原因之一”。
　　二、专家系统在寿险核保中的具体应用
　　当信息被认为是公司的宝贵财富时，信息技术在保险中的作用将会不断扩大。当然，要得到妥善应用的前提是使用者之间必须电子联网，而且原始数据必须加工处理成信息和知识。这一过程的具体实现，首先是由保险代理人或经纪人开始收集信息，发生器工作站中的预处理系统同时开始运作。收集到某被保险人的资料后，运用“销售专家系统”作出该人的背景情况分析，并与市场上销售的产品联系起来，帮助被保险人选择最适合的产品，然后在合适的软件支持下，用笔记本电脑以多媒体方式传递给被保险人。工作站还有其它多种功能比如制订保险建议书、解释说明和收集投保单资料等。资料收集完之后被编辑成完善的信息。在此基础上，电脑程序将自动审核各种表格及必要条件。美国的一些大公司已于多年前开始向其代理人的笔记本电脑传递电子投保单，并已得到政府保险监督官的批准。一旦这些信息收集完毕，几秒钟之内便会传递到公司总部等待下一步处理。总部的接收终端或核保设施接收到信息后，核保工作站将自动把接收到的信息与其它信息资源，如公司的字母索引和医疗信息局密码等连接到一起。核保和签单可由专家系统在该工作站完成。需要由核保员或医务总监审核的保单件连同需要进一步索取的资料(如：主治医生报告)的图象会自动传递到接收器上。工作站包含的决策辅助专家系统，可以自动完成医务、财务和事务核保，同时它还可监督每一个保单件，协调定价及给某一产品核保。核保决定作出后，信息传递到管理工作站，在此储存着保险单资料，在这一程序中可以更改保单和计算保费，运用专家系统也可以在工作站进行理赔。所有核保、管理和理赔资料将依次进入比较分析工作站，为便于监控案例、更新换代核保系统，工作站还设有统计模型工具并可进入外部数据库。经过比较分析工作站处理的信息，然后传递到精算工作站，在此可运用专家系统进行定价、产品设计、再保险和产品性能监控。人口统计学资料和市场趋势信息由市场销售专家系统享有，以便研究竞争的市场环境对产品销售的影响。最后，所有财务方面的信息由财务工作站收集，该工作站监督财务状况和投资量，依据得到的有关资产信息决定相应的保险责任。
　　三、综合核保系统的组成
　　综合核保系统涉及核保的全部决策过程，从录入投保单开始到签发保险单为止。为完成每一步骤，系统应由多个程序组成。
　　1.初级录入。这是信息从投保单进入系统的开始。由于各公司的经营性质和外勤人员的差异，数据可以由某一保险代理人在其代理区域的销售办公室内或商场内的公用电话间，用笔记本电脑通过网络传递到总公司。资料收集系统含有编辑功能，以确保风险选择数据的完整和准确，这一功能可以避免返回系统重新检查数据的完整性和准确性，从而节约时间和资源。代理人的报告、所索要的必要资料以及医疗信息局的信息可进入总公司加以处理。
　　2.筛选。这是第二个环节。包括提交投保单并分成两组：清洁保单件和需要进一步处理的保单件。这一过程相当简单，筛选过程可检查投保单是否清楚完整地回答了医学及非医学问题、是否在投保年龄及保额限定范围内、财务状况是否可以接受、是否指定适当的受益人等等。筛选通过的保单件将被直接送到管理系统。
　　3.初级核保。筛选未通过的投保单便进入下一环节——初级核保。这一环节主要解决一系列专家系统确认出现的核保问题以及为什么要求进一步处理。它再次审理诸如年龄、财务状况、医学及非医学问题以及它们之间的联系。系统将决定是否有足够的信息处理所确认的问题。比如，一投保人告知两年前得过轻微疾病，系统将允许其顺利通过；然而，如果曾患有心绞痛史，系统将不允许其通过转而求助于核保员。
　　4.必要资料信息的处理。因为核保是一个重复的过程，经常在不同的时间审核来自不同渠道的信息，所以一个综合的核保系统应当允许所要求的资料信息比如体检报告等从提供者或总公司的职员那里直接进入系统。同时来自不同渠道的信息可用于互相比较以揭示新的问题。如果发现了有意义的病史或体检结果，而投保人却没有告知，系统将向该保单件提出新的要求，反之将自动通过而不需咨询核保员。
　　5.信息显示。信息显示环节通过多种自动化搜寻功能提供“在线”核保规则和其它核保参考资料，包括医学词典、诊所名称和地址的数据库(便于要求主治医师体检)、医学教科书以及药物指南等。
　　6.次标准体专家核保系统。接下来的步骤是次标准体专家核保系统。这些程序处理次标准体情况，像高血压、糖尿病、癌症、呼吸系统障碍、ECG异常和冠心病等，并可提出索要进一步资料的要求和加费建议。这些次标准体处理模型将为有经验的核保员提供“第二观点”，并可培训尚无足够经验的核保员。
　　7.管理报告。由管理系统从信息数据库直接写出核保决定报告。
　　四、国际核保技术的演变历程
　　核保中所用的信息技术和专业化的专家系统经历了几代的历史演变，到目前为止已发展到第五代，其系统的复杂程度和功能大大增强。
　　1.筛选系统(第一代)
　　20世纪70年代，由某些大保险公司为降低营业支出而开发。该系统允许投保单中的信息进入，自动接受清洁免体检件后，筛选出不合格保单件传递到核保员手中。
　　2.信息显示系统(第二代)
　　该系统在20世纪80年代中期问世。设计的目的是为节约核保员的时间从而提高劳动生产率。信息显示系统允许核保员接触各种信息资源，如：核保手册、医学术语、药品名称和其它核保规则。这一系统取代了核保员案头的大量书籍，使核保员能在最短的时间内获得所需的信息。
　　3.初级核保系统(第三代)
　　这一系统可以自动接受一些保单件，剔除不需要核保人员进一步审核的保单件。因为该系统需要复杂的专家系统处理信息，只是出现在最近几年。初级核保系统扩展了第一代系统的单纯筛选功能，可以自动核保某些保单件，并对需要核保员审核的保单件进行预处理，比如可发出需要主治医师报告的指令。同时这一先进的系统可以进行初级的必要条件核保，例如，该系统可要求体检、作出合同调查报告、分析实验室检查结果等。除此之外，有的系统还具有差异处理等功能。
　　4.专家决策辅助工具(第四代)
　　这一相对较新的专家系统可帮助核保员对比较复杂的次标准体进行核保。设计的主要目的是优化风险选择过程。
　　5.综合核保系统(第五代)
　　第五代核保系统吸取了上述四代系统之所长，并在功能上进行了进一步完善。该系统把所有的组成部分包括新引进的管理信息系统有效地融合到一个大的系统之内，这是核保员工作站的基础，对核保水平将会产生极大的影响。
　　〔编辑：万里虹〕2000年第8期保险研究•实务保险研究•实务2000年第8期
　　［收稿日期］19991210
　　［作者简介］方力(1965)，女，毕业于哈尔滨医科大学，获医疗硕士学位，现供职于中国人寿保险公司医疗保险部； 叶跃(1949)，女，现供职于中国人寿保险公司医疗保险部。