论我国商业医疗保险的发展

刘凤全 韩卫国

                                     (中国人寿保险公司，北京 100035)

　　［关键词］商业医疗保险；医疗制度改革
　　［摘要］社会医疗保险制度的建立，从根本上改变了福利性医疗制度的基本做法，城乡居民医疗费用由个人和国家共同承担，居民的医疗观念发生了变化，为支付未来高额的医疗费用而参加商业医疗保险的人数逐渐增多，为商业医疗保险的发展提供了空间。本文从医疗制度改革势在必行；商业医疗保险的市场定位；商业医疗保险险种的设计思路；防范医疗保险的经营风险四个方面对该问题进行了论述。
　　
　　一、医疗制度改革势在必行
　　我国1998年以前实施的职工医疗保障制度是20世纪50年代初建立的，包括机关事业单位的公费医疗制度和国有企业单位的劳保医疗制度，曾在职工的医疗保障方面作出巨大贡献。但随着市场经济体制的确立和国企改革的不断推进，这种制度的弊端日渐显露，主要表现在国家和单位包揽过多，医疗卫生费用支出增长过快，浪费严重，据有关部门调查分析，不合理的医疗费用支出占全部医疗费用支出的20%-30%。究其根源，主要是由于职工医疗保障制度的初始安排存在严重缺陷，即政府和企业支付费用，医院和患者同时受益，造成医患双方与出资者之间的目标相悖。而且，这种制度是以单位自我保障为主的模式，职工医疗费用社会互济程度低，管理和服务的社会化水平差。
　　由于该制度存在着严重的缺陷，因此推进城镇职工医疗保险制度改革，建立社会医疗保障制度势在必行。1998年，朱基总理宣布医疗制度改革作为重点推进的五项改革之一，国务院随后出台了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着医疗改革正式拉开了序幕。这次医改的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，着眼于实现制度创新和机制转换，确立了“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的工作思路；把过去福利型的公费、劳保医疗制度，改为社会化管理的医疗保险制度，建立新型医疗保险费用的筹措机制、支出制约机制和医疗保险基金监管机制。
　　社会医疗保险制度的建立，从根本上改变了福利性医疗制度的基本做法，城乡居民医疗费用由个人和国家共同承担，居民的医疗观念发生了变化，为支付未来高额的医疗费用而参加商业医疗保险的人数逐渐增多，为商业医疗保险的发展提供了空间。二、商业医疗保险的市场定位
　　目前，我国养老制度改革和社会医疗制度改革日渐深入，社会各界对商业医疗保险有了较深的认识，商业医疗保险在保障人民生活中的重要作用日益显露，为保险公司发展医疗保险提供了广阔的市场。
　　商业医疗保险个人市场的定位是：第一，承担社会医疗保险没有能力覆盖到的社会成员的医疗保险责任；第二，为参加基本医疗保险的社会成员提供三方面的服务。一是最高限额以上医疗费用的保险服务；二是项目上、病种上的保险服务；主要针对社会医疗保障的不保项目，如核磁共振、伽玛刀、特殊病种等提供服务；三是为已参加社会医疗保险的社会成员患病时提供社会医疗保险以外的额外津贴，使其有足够的经济能力享受更高档次的服务和治疗，如专家诊疗、高档次病房、贵重药物和高新尖诊疗技术等。
　　商业医疗保险团体市场的定位是：第一，国务院规定一些特定行业在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。第二，乡镇企业、城镇个体经济组织的从业人员按照相应规定，允许列支成本的补充医疗保险部分。第三，效益较好的企业为提高职工待遇，采取税后计提费用的方式，为职工提供商业医疗保险。三、商业医疗保险险种的设计思路
　　从目前国外医疗保险公司的经营状况来看，在保证产品质量和提供良好服务的前提下，各公司均能盈利，一些公司通过经营医疗保险，还能带动其他险种间接盈利。目前，我国商业医疗保险刚刚起步，应抓住商业医疗保险的突破点，在险种设计方面下功夫。借鉴国外公司有益的做法，在险种设计时按照风险控制的原则，将风险控制在产品设计之前。采用港澳台、东南亚的医疗保险数据库，根据我国实际加上相应的“安全系数”，适时推出符合社会需求的险种。按险种的期限分类，商业医疗保险可分为三种：一年期或一年期以下的短期保险；中长期定期保险；终身保险。按给付方式分类，可分为四种：按照“相关诊断群”的标准支付每一位病人的医疗费的预期偿付险种；设定相应的免赔额，免赔额以上划分若干等级，不同等级设定自己负担的不同比例，比例逐级递减的共保险种；根据被保险人患病所支付的医疗费用，核准后给付相应的保险金的后付制险种；根据被保险人住院时间，每天给住院者一定金额的补助，用于补贴高档病房、贵重药物和高新尖诊疗技术的费用的日额给付险种。
　　在总结经验和借鉴国外做法的基础上，目前国内各商业寿险公司可以开办以下专项医疗保险。第一，投保人在遭受意外伤害或患突发性心肌梗塞、突发性脑溢血等突发性疾病需急救时，可凭急救卡在保险金限额内免交相应押金，在定点医疗急诊室或观察室优先得到治疗，保险公司对保险责任范围内的医疗费用在保险金额内予以支付。保险公司支付的医疗急救费用是指被保险人在急诊室或观察室接受急救时所发生的急救医疗费用的急救卡保险。第二，与境内、境外的紧急救助单位达成协议，开展被保险人异地救助保险。具体来说，被保险人旅游或出差时在异地发生意外伤害或突发性疾病时，可与当地紧急救助机构联系，由其施救、联系医院进行治疗、尸体运回原籍等服务的紧急救助保险。第三，附有定期如每三年一次的妇女健康体检项目的女性安康保险。第四，适当提高承保年龄限制，规定赔付的病种的儿童医疗保险。第五，立足于社会医疗保障中最高限额以上的医疗费用的保险服务，设计承担重大疾病所需医疗费用高于最高限额部分的重大疾病保险。第六，立足于社会医疗保障不能覆盖的社会群体，设计承担住院所需的住院费用、治疗费用的住院医疗保险。
　　四、防范医疗保险的经营风险
　　发展商业医疗保险，必须注重防范经营风险工作。要充分调动保险需求方、医疗提供方的积极性，使保险服务、需求方的合理补偿、服务选择权、费用节约义务有机结合，防止医保两方玩“猫捉老鼠”的游戏。
　　商业医疗保险的经营风险主要是产品设计风险和被保险人的医疗费用风险。前者是指预定发病率与实际发病率，预定费率和实际费用测算的费率，预定手术率与实际手术率等的差额风险，后者是指被保险人患病所需的医疗费用是否超出标准，是否有冒名顶替被保险人的医疗费用等风险。
　　明确风险后，应从实际出发，采取以下措施防范化解风险：
　　1.设计周全的险种，完善条款内容，努力避免与保户在条款方面的争议，保证条款的明确性、清晰性。
　　2.加强业务人员的培训，严把核保关，防止道德风险和逆选择的发生。鼓励被保险人进行健康保健，降低发病率。
　　3.在一定的区域内，运用数据统计分析及其他费用控制手段，将该地区医疗机构的医疗水平和收费标准进行统计，选择较低收费、较高医疗水平的医疗机构作为定点医院。与定点医院联合制定不同病种、不同手术等的收费标准，对每一个就诊的被保险人的病历和收费情况进行调查。
　　4.引进国外公司专业人员，发挥他们专业技术和知识的优势，为国内保险公司引入先进的管理机制，建立健全医疗保险的有关规章制度。
　　〔编辑；韩艳春〕
　　［收稿日期］20000228
　　［作者简介］刘凤全(1965-)，男，现任中国人寿保险公司政研室信息处处长； 韩卫国(1969-)，男，现供职于中国人寿保险公司政研室信息处。