论寿险道德风险行为的防范

施  云

                              (中国人寿保险公司上海市分公司，上海 200021)
　　
　　
　　［关键词］道德风险；理赔核查；理赔报案
　　［摘要］寿险道德风险行为是指投保人(被保险人)在购买保险时，抱着赢利或赌博(非规避风险)的主观心理态度，采用隐瞒、欺骗或其他故意不实告知的方式和手段，获取保险给付金的一种违反社会公德和法律规范的行为。本文就道德风险行为的理赔核查、道德风险行为的防范等方面进行了论述。
　　
　　一、寿险道德风险行为的理赔核查
　　理赔核查是处理理赔纠纷的客观依据，是确保合理给付保险金的前提，是防范道德风险行为的有效途径，是维护保险公司形象的基本保证。寿险道德风险行为的理赔核查工作主要从以下几个方面着手：
　　(一)注重信息的收集
　　在理赔办案过程中，收集各种信息，对分析案情、判断案件性质、防范道德风险具有十分重要的意义。如：被保险人在投保前已停止工作，并经常去医院看病；被保险人投保前已存在着某些生理缺陷或处于病理状态；或在其理赔单据上发现有难以解释或篡改病史的情况等等。获取信息可以不拘形式、途径，因为信息是核查的线索，不是核赔的依据，理赔员正是通过这些看似模糊、零星、片段的信息，结合自己的办案经验和相关知识，才使道德风险行为得以有效的控制。
　　(二)注重证据的客观性和关联性
　　核查获得的证明材料的客观性和关联性，是保证证据的可靠性和真实性的基础，是辨别道德风险行为的关键。
　　道德风险行为中的投保人(被保险人)存在着欺骗、隐瞒的情况是一个客观的事实。首先，可以在临床上找到客观的证明材料，如：化验报告、影像图片、手术记录以及描写这一疾病或损伤发生、发展过程的详细资料。其次，这些客观证明材料足以说明投保人(被保险人)的未如实告知是主观上故意所造成的。再次，他所未如实告知的事项与本次保险事故的发生存在着直接因果关系或为近因关系。因此，道德风险行为一旦被查获，证据必须是客观的、关联的证明材料(即物化、量化、过程化、具体化的证明材料)，才能作为保险人拒付保险金的依据。
　　(三)建立当面观察和客观检验制度
　　建立当面观察和客观检验制度是正确判断伤害及疾病的形成，有效防范道德风险的又一重要环节。在医疗和意外伤害理赔实践中，我们发现有诸如他人以被保险人的名义向保险公司索取医疗、住院补贴保险金，或被保险人故意夸大伤势，申请伤残、医疗保险给付金，或故意将疾病和伤害相混淆，申请意外伤害保险金给付的情况。解决这一问题的关键在于：
　　1.从构成案件事实的“七要素”(何事、何时、何地、何情、何物、何故、何人)上初步确定理赔申请的“保险事故”是否成立；从损伤形成的“三要素”(外力、致伤物、人体组织)的关系上，分析保险事故的形成条件；从医学科学理论上，识别疾病与损伤(因为两者之间的区别只是相对的，不是绝对的)。从近因关系学上，分辨疾病与损伤间的因果关系(有时他们互为因果，相互转化)。强调“意外伤害”必须是外界暴力(物理、化学、生物学性)的作用，直接造成机体组织器官的完整性和连续性的破坏或功能障碍。个别客户隐瞒被保险人脑溢血、心肌梗塞的死因，提出意外伤害理赔，想方设法为病故的被保险人变更死因，出具假的死因证明材料，涂改死亡证明书，或请医生帮助出具意外死亡的证明等等，对于此类的理赔案件，一经证实都按条款的规定，不承担意外伤亡的保险金给付。
　　2.对于要求给付伤残保险金的被保险人，必须给予当面观察。在办案时我们发现这样的情况，一旦保险公司需要伤残观察，个别被保险人会自动放弃伤残给付的要求。当面观察、客观检验有利于对被保险人的伤残作出正确评定，有利于防止诈伤、夸大伤，或发现个别自伤、自残的道德风险行为。随着保险功能的合理回归，保险的储蓄型向保障型的转化，这一方面的工作显得愈加重要。
　　3.要求被保险人提供必要的影像资料，做必要的临床检查，从而客观评定被保险人的功能障碍程度，防止损伤假象。例如：通过脑干听力诱发电位识别诈聋，通过视觉电生理识别诈盲，通过体检、皮肤生物电、X线、CT检查，发现伪装和夸大肢体伤害程度等情况。
　　(四)运用独特的思维方式
　　理赔人员在理赔办案过程中，对有道德风险之嫌的理赔案件，尤其需要运用独特的思维方式：即追根寻源的逆向性思维、忠于职守的对抗性思维、把握机会的时效性思维。惟有如此，才能对理赔案件的客体——人、时、事、物、空及其相互关系作出正确的分析、判断和推理。同时兼用发散性和收敛性思维；理性类和想象类思维相辅的思维模式，使案件事实得以查明。例如：一投保人为被保险人投保了较高保额的生命保险，投保几个月后，被保险人因肝癌病故。理赔人员根据投保人(受益人)提供的申请理赔材料和通过询问投保人(受益人)，仍无法确定被保险人被诊断为肝癌的医院和时间，便应用上述思维方式，先通过查被保险人在该单位的医疗费报销凭证，了解到被保险人就诊的医院，再通过其单位的考勤登记，获悉其初诊的时间，然后通过分析疾病诊断的步骤，查该病必须做的检查，确定了其投保前四天已确诊为“肝癌”的事实。为此，根据投保人(被保险人)在投保时的故意不如实告知(即道德风险行为)，保险人作出了拒付保险金的决定。
　　(五)选择有效的证明方法
　　证明案件情况是否真实的方法有很多：按证明方式分有直接和间接证明法；按证明过程分有归纳和演绎证明法；按证明途径分有系统和要素证明法等等。对于道德风险行为的核查，应针对案件的不同特点，选择最有效的证明方法是查获道德风险行为的重要途径。案件性质的确定往往不完全取决于理赔人员对事件发生整个过程的全面了解，而在于对案件关键之处即“要素”的掌握。抓住了“要素”，整个案件的事实将真相大白。为此，在理赔核查中可较多地应用要素证明法。例如：一投保人在被保险人白血病死亡申请理赔时，请医院将病史隐藏起来，要隐瞒必有隐情，为此，我们绕过病史，查医院化验室的骨穿报告，查获被保险人在投保前已被确诊“白血病”。
　　二、寿险道德风险行为的防范
　　道德风险行为的防范可以分为事前防范和事后防范，理赔核查属事后防范，保险合同生效之前的核保为事前防范。事前防范可能会更有利于减少保险公司的承保风险，维护保险公司的企业形象。
　　(一)提高代理人的风险防范意识
　　保险公司与客户订立的保险合同，是建立在意思自治和诚实信用基础上的。保险公司通过投保单的形式，对被保险人进行核保，是保险业运作的基本模式。因此，保险代理人在与准保户接触时，事实上担负着保险公司的外部核保工作。在保险业务的代理过程中，保险代理人应该根据保险公司的授权范围和基本操作规则开展业务。就外部核保的角度而言，代理人在展业时，第一，通过对客户的身体状况、经济状况的了解，作出自己可否与其作进一步接触的选择。第二，判断其投保动机，考虑有无道德风险因素的存在。第三，宣传保险时要使保户了解保险合同中的保险责任和免责条款等。第四，指导客户填写投保单，确保投保人和被保险人在投保单上签名。对于投保动机不良、身体健康状况不佳和经济状况不良的保户，保险代理人应向公司核保部递交一份“代理人申明”，陈述自己对订立这份保险合同的疑义，由保险公司核保部进行选择，以防止合同生效后由于客户的道德风险行为使保险合同无法履行，给自己日后的展业带来负面影响。
　　(二)建立保险代理人承保质量的评估体系
　　保险公司核保部可通过理赔案件的查询，了解到各个代理人的承保质量，并加以客观的量化评估。根据代理人的业务量、发生理赔的概率、拒付占总理赔发生数的比率、拒付案件中属于道德风险的案件数、以及客户对代理人满意度的调查等，建立评定代理人业务能力、资格的考核制度，以提高他们的工作责任心和事业心。
　　(三)建立和强化理赔报案制度
　　建立理赔报案制度，有助于保险公司核查的提前介入，有利于理赔结案的快速、准确、客观、公正，尤其是涉及到死亡的理赔案件。在理赔核查中常有个别受益人为死者变更死因，将病故者说成是意外伤害死亡，以谋求获得高额理赔金的情况。为此，保险公司对死因不明、证据灭失的理赔案件必须给予高度的重视。为了查明死因，一些保险公司在征得被保险人家属同意后，请法医做尸体检验，查明事实的真相，使得保险合同得以迅速履行。及时获得客观、真实的证据，是迅速解决这类理赔争议案的关键。目前，在处理一些被保险人死因不明的理赔案件中我们发现，由于投保人(受益人)未能按合同的约定向保险公司(包括代理人)及时报案，致使保险公司无法确定被保险人的死亡性质，造成死亡原因的理赔证据无法查证，延缓了保险金给付的时间，甚至使保险公司无法按保险合同的约定给付保险金(指存在着道德风险倾向的个别理赔案)。代理人务必要树立一种及时报案的观念，强化理赔报案制度。保险公司对死因不明的被保险人有权提出疑义，请求司法部门给予配合，使道德风险行为得到有效的控制。
　　(四)期盼保险法规更加完善，以提高人们的法律意识和道德水准
　　《保险法》对保险人、投保人(被保险人)的权利和义务都作了相应的规定，但对投保人存在的道德风险行为，还没有作出侵权责任的认定；对投保人(被保险人)保险欺诈行为，还没有规定应当承担何种法律责任(刑事或民事)。这可能会造成人们观念上的错觉，认为骗赔只承担道德上的谴责，不承担法律上的责任。人们甚至认为保险条款是为保险公司赢利服务的，保险条款是不利于被保险人的，为此法院在审判时应当作出有利于被保险人方面的解释，才合乎公平的原则。笔者认为从《合同法》角度出发，订立合同的双方地位是平等的。凡是在中国保监会的监督下制定、批准后销售的保险合同，便具备民事合同构成的有效要件，合同的双方都必须遵守。违反合同就应承担相应的民事责任，道德风险行为如故意隐瞒、欺骗甚至保险欺诈，应根据其情节追究其相应的民事甚至刑事责任。
　　另一方面，随着中国加入WTO进程的加快，保险条款必定会与国际惯例接轨。相信“不可抗辩条款”会成为我国《保险法》修定的一项重要内容。理赔核查工作是明确投保人(被保险人)未如实告知的主客观原因(故意还是过失)的关键。保险公司对合同生效两年内保险理赔案件，且疑有道德风险行为的，尤其要注重理赔核查，以规避和防范道德风险。
　　(五)精算在厘定健康险费率时，必须适当考虑道德风险因素对赔付率的影响
　　目前我国健康险涉及最多的品种是医疗保险，但医疗保险常给保险公司带来很多困惑，如有保险公司在经营门诊医疗保险产品时赔付率较高，使他们始料未及。在医疗保险理赔核查时，我们发现，一些客户的不道德行为是医疗保险赔付率上升的因素之一。目前，由于一部分人的法治意识淡薄，道德观念淡化，加上我国的医疗保险保障体制尚不完善，“隐瞒保险公司不违法”、“一人买保险全家享用保险”、“有病购保险无病投债券”等思想依然占有一定的市场，并且还没有引起公众舆论的关注，给保险理赔核查工作带来一定的困难，故在厘定医疗保险、健康保险费率时，必须考虑道德风险行为对费率的影响。
　　总之，随着保险业的迅猛发展，保险理赔数量的快速上升，加强道德风险的核查与防范，规范保险业的运作，将会有利于保险公司社会效益和经济效益的完美统一，从而促进社会的稳定和发展。
　　〔编辑：郝焕婷〕
　　［收稿日期］20000120
　　［作者简介］施云(1960-)，男，毕业于上海第二医科大学医疗系，1984年起在华东政法学院从事法医学教学和实践工作。1988年起开始从事司法鉴定工作。目前就职于中国人寿保险公司上海市分公司理赔部，任核查部副经理。