医疗责任保险实务之法律研究

田雨1杨永发2施宇箭3

   (1.桂林电子工业学院，广西 桂林541001；2.天安保险股份有限公司，上海 200135；3.华泰财产保险股份有限公司上海分公司，上海 200120)
　　
　　
　　［关键词］医疗责任保险；法律研究；医疗纠纷
　　［摘要］在现实生活中，因医疗而引发的法律纠纷层出不穷。其中争议最大的问题是医疗事故的民事责任承担，这也是影响医疗责任保险开展的最大障碍之一。本文通过对医疗责任保险的法律环境进行分析，提出了医疗责任保险险种条款的设计方案。
　　
　　现代医学在不断发展的同时，也蕴含着各种医疗风险。医疗风险的客观存在必然导致各种医疗事故的发生，从而导致各种不同的医疗纠纷，因而现实生活中，因医疗而引发的法律纠纷层出不穷。其中争议最大的问题是医疗事故的民事责任承担。这也是影响医疗责任保险开展的最大障碍之一。
　　我国医疗纠纷包括医疗民事纠纷和医疗行政纠纷。其中医疗民事纠纷可分为医疗事件引起的医疗纠纷和医疗行为引起的医疗纠纷。而医疗行为引起的医疗纠纷往往需界定医疗行为是否有过错或过失。医疗责任保险一般承保因医疗行为过错或过失而引起的赔偿责任风险。也就是承保医务人员由于医疗事故而致病人伤残、死亡或者病情加剧时，受害者或其家属要求赔偿的责任风险。在1987年6月29日国务院发布《医疗事故处理办法》(以下简称《办法》)之后，我国开始试办医疗责任保险，但该《办法》本质上只是规定了补偿性质，远未达到《民法通则》所述的赔偿性质要求。一、医疗责任保险的法律环境分析
　　目前，在我国开展医疗责任保险的法律环境很不理想，必要的相关实体法和程序法亟待完善，缺乏许多必要的法律法规，还处在追求有法可依的阶段。为此，笔者建议，在相关法律法规的制定过程中，应注意如下问题：
　　1.立法中应确立民事赔偿制度、补偿制度及强制保险制度相结合原则。根据医疗事故的不同性质(是责任事故还是技术事故)、等级(一、二、三级)，并结合医疗单位的不同性质(完全福利性质、福利兼营性质、完全营利性质)，分别制定统一的补偿标准，在补偿基础上，确立医疗职业责任制度，强制确立法定保险制度，完善民事赔偿制度，制定实施《中华人民共和国患者权益保护法》。
　　2.明确赔偿责任范围。各承担责任主体在应承担的具体赔偿责任范围包括：医疗费、残疾赔偿金、因误工减少的收入、死者的丧葬费、死亡赔偿金、对死者生前抚养的无劳动能力者的生活费以及精神损失的赔偿等等。赔偿标准和范围应恰当，既需充分保护受害人的合法权益，又不致于因高额赔偿而影响医疗及保险事业的发展。
　　3.明确赔偿责任的承担主体。根据风险共担原则，分散医疗事故的赔偿责任，《办法》规定的经济补偿责任应由医疗单位承担，保险人则承担主要赔偿责任，赔偿额只有在大于《办法》规定的经济补偿额时，才由保险人承担责任。同时，主要责任者(医生或护士等工作人员)应承担部分赔偿责任，该赔偿部分可由保险人先期支付后，取得对主要责任者的代位追偿权。这样既可以充分救济受害人，也可以加强医务工作人员的责任心，促使其谨慎从医，从而尽可能预防医疗事故的发生。
　　4.改变医疗纠纷的处理程序。病人与医疗单位是一方给付医疗费用，另一方提供医疗服务的双方合同关系，病员或家庭以医疗单位在医疗服务中存在过失，侵害病人人身健康为由提起赔偿诉讼，完全是受《民法》调整的平等主体之间关于人身权的争议。只要合乎《民事诉讼法》第108条的规定，人民法院就应立案受理。医疗事故技术鉴定从法律上来讲只是一种证据，这种证据当事人既可以在起诉时提供，也可以在诉讼中提供。而行政处理是卫生行政部门按照职权处理医疗事故的行为，不能与民事诉讼互为条件。将医疗事故技术鉴定和行政处理作为当事人向法院起诉的前提条件，是与民事诉讼法的有关规定相抵触的，既侵犯了当事人的诉讼权利，又为人民法院及时处理案件设置了障碍，也不符合诉讼经济原则。
　　5.改变医疗事故中的现有举证规则，实行举证责任倒置。医疗事故案件适用民事案件“谁主说、谁举证”的原则，但是医疗事故案件自身的特殊性却使主张权利的病员方在举证上存在障碍：医疗服务具有专业性强、技术性高的特点，在通常情况下，病员及其家庭不可能具备医疗方面的知识，对医疗单位制定的规章制度、诊疗护理常规不甚了解，无法提出证据证明医护人员在诊疗过程中有过失行为；诊疗过程都有病历记载，是认定医疗过失的重要依据，而根据我国卫生部的有关规定，病员及其亲属无权调阅病历材料；再者，病员在已死亡的情况下，无法举证，即使没有死亡，处于昏迷不醒、病情危重状态下的病员也不可能举证，而病员亲属不可能参与诊疗的过程，由他们举证是不切实际，也是不公正的，这样，病员或家属往往不能提供关键证据，如果医疗单位因种种原因不愿提供对自己不利的证据，显然会影响案件的审理。
　　另外，对于销毁、涂改病历记录的，应推定医院负有全部责任。
　　6.建立卫生法庭。建立卫生法庭不但便于回答患者有关医与法的咨询，而且审判人员在法庭调查等审理医疗纠纷案件中也可得心应手。
　　7.医疗事故技术鉴定机构中立化。设立由法医、律师、医生等专业人员组成的中介机构，提供有证明效力的证据。二、医疗责任保险险种条款设计
　　医疗责任保险是一种普通职业责任保险，在开发实践中，合同的主要权利义务关系可参照如下内容调整确定。
　　(一)目标市场的确定
　　被保险人是凡在中华人民共和国境内、获取中华人民共和国行医职业许可证的合法医疗机构。
　　(二)保险期限的确定
　　保险期限可确定为一年，自保单上注明的合同成立并生效之日零时起至期满日的二十四时止。
　　(三)承保方式的确定
　　承保方式上，该保险可以以事故为基础，即保险人对保险有效期内发生的职业责任事故而引起的索赔负责。当然，职业责任保险通常采取以索赔为条件的承保，即保险人只对在保单有效期内提出的索赔负责，而不管导致该索赔的事故是否发生在保单有效期内，以便保险公司对应承担的风险作出比较切合实际的评估。
　　(四)保险责任的界定
　　被保险人正式在编的经过考核和卫生行政机关批准或承认具有医、药、技、护注册资格的医务人员在本保险期限内，在从事以治疗为目的职业活动中，因诊疗护理工作中的过失等致病、伤员及诊治者伤残、死亡或组织器官损伤导致功能障碍等损失的过失侵权民事赔偿责任，且受害人或其合法代理人在法定时效内向被保险人正式提出侵权损害赔偿书面要求的，且实际赔偿额超出《办法》规定的补偿标准时，保险人将根据本条款及保单规定对下列各项进行赔偿，但赔偿金额最高不超过保险单注明的赔偿限额。
　　1.受害者已经治疗和继续治疗的医疗费用，受害者为此而延长病期的误工工资、营养补助及死亡、残疾赔偿金及其家属因治疗和护理而减少的工资收入等；
　　2.受害者因保险事故依法应由被保险人承担的医疗费、尸检费和鉴定费；
　　3.被保险人因保险事故支付的诉讼费、律师费及其他事先经保险人同意支付的费用；法律费用在赔偿限额之外另行计算赔付，如果被保险人最终赔偿金额超过了保险赔偿限额，则保险人按如下比例分担法律费用。其公式为：保险人应赔法律费用＝实际支付的法律费用×(保险赔偿限额÷被保险人最终赔偿金额)
　　(五)除外责任的明确
　　保险人对下列原因引起的索赔一般不承担赔偿责任：(1)避孕、堕胎、不育或不孕症的治疗(包括试管婴儿)；(2)战争、罢工、敌对行为、内战、恐怖活动等类似行为；(3)被保险人或其工作人员的故意、恶意、隐瞒事实真相的违法行为；(4)因文件的灭失或损失引起的任何索赔；(5)被保险人或其工作人员按工作制度、操作规程诊疗仍发生的意外事件；(6)血库的使用；(7)任何与艾滋病或艾滋病感染有关的死亡、伤残或精神损害；(8)基因损害或重组；(9)罚金、罚款或任何不是损害性赔偿以外的金额支付；(10)被保险人因第三方制造或销售的产品、设备质量缺陷引起的损害赔偿，以及被保险人使用第三方制造或销售的产品、设备不当而引起的损害赔偿；(11)常规诊疗服务以外的行为，如：不是矫正先天或意外伤害造成畸形的整容、减肥、健美等；(12)被保险人根据其他保险合同或协议应承担的责任；(13)不可抗力；(14)紧急避险；(15)核风险；(16)被保险人的违约责任；(17)被保险人的家属、雇员的人身伤害或财物损失；(18)非被保险人(合法医疗机构)单位合法行为；(19)被保险人在投保或保险有效期间不如实向保险人报告应报告的情况而引起的任何索赔；(20)其他不属保险责任的赔偿。
　　(六)赔偿处理
　　1.赔偿处理原则：(1)损害事件确实存在且属于保险责任范围；(2)被保险人收到受害者或其合法代理人的正式书面请求；(3)被保险人对于赔偿责任的承诺、和解或拒绝以及赔偿金额的确定，保险人有权参与。
　　2.被保险人向保险人提出索赔时，必须提供下列单证：(1)保单正本、保费收据；(2)索赔申请书；(3)相关病员的病历、病案的复印件；(4)县级以上医疗事故技术鉴定委员会出具的鉴定报告；(5)生效的法院调解书、判决书或仲裁裁决书或保险人参与并同意的与受害人或其合法代理人鉴定的和解协议；(6)被保险人承担的医疗费、药费、尸检费和鉴定费中的有效发票；(7)依法由被保险人支付的诉讼费、律师费的有效发票；(8)保险人要求提供的其它相关材料。
　　3.在保险责任范围内，被保险人提供上述单证后，保险人将根据本保险条款的规定，在保单明细表所列明的赔偿限额之内，扣除保单列明的免赔金额后，向被保险人依本合同进行赔偿。
　　4.若本保险责任范围内的损失涉及第三者责任，被保险人必须采取一切必要措施行使或保留向该责任方追偿的权利。在保险人支付相应赔偿后，保险人从被保险人处取得代位求偿权，被保险人将提交一切必要单证，并协助保险人向责任方追偿。
　　(七)被保险人义务的明确
　　被保险人如不履行如下义务，保险人有权自书面通知之日起单方解除合同或拒绝赔偿：
　　1.建立健全有关诊疗、护理、检验的各项规章制度，妥善保管好相关记录，加强督促检查工作，保证医务工作人员具有必备的业务素质和专业技能。
　　2.受害者或其代理人一旦正式向被保险人提出赔偿请求，被保险人应在三天内，以书面形式通知保险人；被保险人收到法院或仲裁庭送达的任何文书后，应于二十四小时内将上述文书传递给保险人，若保险人要求时，将原件交保险人审阅；被保险人收到医疗鉴定报告及受害者或其代理人的赔偿请求时，应在两天内以书面形式通知保险人。
　　3.妥善保管病案，防止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁或抛弃病案和相关资料。
　　4.向保险人提供保险事故发生的时间、地点、性质的证明材料及保险人要求的其他的必要信息和文件资料。
　　5.未征得保险人的参与或同意，不得单方擅自支付赔款、承认责任、达成和解协议。
　　6.在保险期限内被保险人的地址变更、人员变动或发生其他足以影响承保风险的事宜，应及时书面通知保险人，保险人有权根据风险增加或减少程度追加或退还相应保费。
　　7.被保险人按约定向保险人交纳保险费。
　　8.在保险人选派代表对被保险人的风险情况进行查验时，被保险人应提供一切便利及保险人要求的风险评估的有关详情和资料，被保险人应采纳保险人提出的任何降低或排除风险的合理建议。
　　9.主治医师在实施医疗行为前，有极尽说明之义务，即医师在得到受害者或其法定代理人承诺前，对该医疗行为可能侵害患者的内容、性质、结果及危险的程度等，负有对受害者或其法定代表人加以说明的义务。
　　10.医务人员在进行新药物、新技术尝试时，除需经患者同意外，还应对病、伤员及诊治者的症状、体质、医院的设施、医师的技术能力以及可能发生的危险作详细慎重的考察和实验，并提供周全的应急措施。
　　(八)保险费的计算
　　保险费可根据被保险人所拥有的病床数而定，也可根据其他方式，评估风险后，结合实际经验数据及市场情况作出约定。
　　(九)无赔款优待
　　为激励在防灾防损中表现优秀的被保险人，可设计如下无赔款优待条款：被保险人在一个保险年度内无赔案发生并要求续保时，保险人对于其应交保费给予10%的折扣。
　　(十)总则中可列明如下事项
　　1.保险合同的成立。投保单是保险合同成立的基础，保单是本合同成立的依据。被保险人应对投保单中列明的问题以及保险人提出的其它问题作出真实、详尽的回答或说明。
　　2.保险合同解除。保险合同成立后，被保险人可随时书面申请解除本合同，其保费依法退还。
　　3.司法管辖。该保险适用中华人民共和国法律法规，有关争议协商不成而引起诉讼的，应向中华人民共和国境内有管辖权的法院提起诉讼。
　　〔编辑：韩艳春〕
　　［收稿日期］20000125
　　［作者简介］田雨(1964-)，男，现供职于桂林电子工业学院；杨永发(1967-)，男，现供职于天安保险股份有限公司内控部；施宇箭(1965-)，男，博士，高级经济师，现供职于华泰财产保险股份有限公司上海分公司。