试论寿险核保与理赔纠纷

李平

                          (中国平安保险股份有限公司深圳分公司，广东 深圳 518029)
　　
　　
　　［关键词］寿险核保；理赔纠纷
　　［摘要］寿险核保和理赔是寿险公司经营管理过程中两个不可缺少的重要环节，两者均是以保障公司安全经营、维护广大客户权益，防止发生风险为目的，但在理赔过程中，由于保险人与被保险人(或受益人)在对相关事实认定上存在的差异，必然会导致理赔纠纷的客观存在。
　　
　　一、寿险核保的目的及意义
　　寿险核保是指寿险公司对申请投保的保险标的(即人的生命或身体)风险加以筛选、分类，以决定是否接受投保、承保条件如何以及采用何种费率，以使相同风险类别的个体危险达到一致(同质化)，从而维持保费公平合理的审核过程。
　　核保的出发点就是使投保的客户能够享有公平合理的保费费率，具体来讲，核保的主要目的与意义包括维持公平合理经营、防止逆选择及维护公司经营安全。
　　1.维持公平合理经营的原则
　　公平合理是保险的重要原则。维持公平合理的原则体现为保险人要求不同的投保个体依危险程度的大小缴付其对应的保费。由于被保险人的身体状况、生活环境及职业爱好不同，他们的寿命、患病率及意外事故的发生率亦不相同，这就决定了他们获得理赔的机率不同，对保险公司来说，其所承担的危险大小也就不同。故保险人必须将被保险人按危险程度加以分类，依其危险大小收取相对应的保险费，使危险高的人多交保费，危险低的人少交保费，危险太高者则予以拒保从而使同等的保费可以获得同等的风险保障。
　　2.防止逆选择
　　寿险核保实质上就是作出合理危险选择的过程。危险选择的目的在于评估危险并加以分类，把危险性相等的个体归属于同一类别，就各危险类别分别给予不同的承保条件。若有高危险的个体，按一般承保件加入进来，势必造成保险给付的上升，损害多数善意投保人的利益，且极有可能导致理赔纠纷。因此必须通过严格核保，防止不良个体的逆选择。
　　3.维护经营安全
　　保险费的收取是保险公司的资金来源，保险金的给付是保险公司对外支出的主要内容。如果没有良好的核保，不良的理赔案件就会频频发生，保险公司的支出就会大幅度增加，这样势必给公司的稳定经营带来严重威胁。寿险经营的安全性是寿险公司所必须考虑的，只有对保险申请进行认真核保，将全体被保险人的保险事故发生率控制在精算的预定范围之内，才能保障寿险公司的经营安全。
　　总之，寿险核保在人寿保险的业务流程中起着承前启后的作用，是寿险公司承保各类人身险的把关人。核保质量的好坏直接关系到整个保险过程，并对寿险公司的经营安全起着至关重要的作用。
　　二、理赔纠纷产生的原因及种类
　　理赔是指保险人在承保的保险事故发生、被保险人(或受益人)提出索赔申请后，依据保险合同对保险事故发生的原因和损失情况进行调查、确认，决定是否赔付的行为，若保险人经调查后认为符合赔付条件，则根据法律规定或合同约定给付被保险人(或受益人)相应的保险金。保险人经调查后认为不符合赔付条件，则依据法律规定或合同约定拒付被保险人(或受益人)保险金。当拒赔情况发生时则极有可能形成理赔纠纷，因此从本质上讲，保险人拒赔是理赔纠纷产生的根本原因。
　　保险人对被保险人(或受益人)的索赔申请予以拒赔有多种原因，由此便形成不同的理赔纠纷，在这些不同类型的理赔纠纷中，与寿险核保关系密切的主要有以下几种：
　　1.因保险合同依法无效形成的纠纷
　　这类理赔纠纷形成的原因是由于保险人与被保险人所签寿险合同无效、保险人依法予以拒赔所致。主要包括：投保人对被保险人不具有保险利益；为无民事行为能力的人投保以死亡为给付保险金条件的保险(父母为其未成年子女投保的除外)；以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额(父母为其未成年子女投保的除外)；采取欺诈、胁迫等手段签订的合同；无效代理而签订的合同；内容违反法律法规或国家利益、社会公共利益的合同等。
　　2.因寿险合同被依法解除形成的纠纷
　　这类理赔纠纷形成的原因是由于在寿险合同签订后，因出现某种法定或约定的理由、保险人依法解除合同并予以拒赔所致。主要包括：投保人或被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或因过失未履行如实告知义务，并足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率；投保人未按约定履行支付保险费义务、导致合同效力中止，自中止之日起两年内投保人与保险人未达成协议；投保人、被保险人或受益人未发生保险事故而谎称发生保险事故，并向保险人提出索赔请求；投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故等。
　　3.因存在保险欺诈或保险犯罪活动形成的纠纷
　　这类理赔纠纷是由于投保人、被保险人或受益人进行保险欺诈或保险犯罪活动以骗取保险金，保险人依法予以拒赔所致。主要包括：投保人故意虚构被保险人；未发生保险事故而谎称发生保险事故；故意造成被保险人死亡、伤残、或疾病等保险事故；以伪造、变造的有关证明、资料或其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度等。三、寿险核保与理赔纠纷的相互关系
　　对于寿险公司来说，核保和理赔是两道不可缺少的关口。形象地说，核保是寿险公司的入口，通过核保对进入的人严格审查后，符合条件的请进门里，不符合条件的则被拒之门外，理赔则相当于寿险公司的出口，请来的人一旦发生保险事故，公司同样会进行严格审查，对符合条件的进行赔付，不符合条件的予以拒赔，而拒赔情况的发生往往必然伴随着理赔纠纷的出现。若进门之前经过了严格细致的核保，出门时自然会顺利；如果未进行核保，很多不良分子混杂其中，理赔就将遇到很多麻烦，理赔纠纷自然也就随之增多。同时也必须意识到，通过对理赔纠纷的处理，可以检验核保的实际效果，并从中不断总结经验教训，进一步完善寿险核保工作。因此可以说，寿险核保与理赔纠纷之间存在着密不可分的关系。
　　1.寿险核保能促进理赔纠纷的顺利解决
　　(1)寿险核保不仅能降低理赔率，而且能从根本上减少理赔纠纷的出现。核保人员在对投保申请进行审核时，通过外勤人员、体检医师及调查人员提供的核保资料，对被保险人的健康因素，职业危险等给予正确评估，从而对其死亡率作出较为真实的确认，并按其对应的危险收取相应的保险费。不仅如此，由于核保人在审查投保资料时，通过对保险利益、财务状况、逆选择、投保动机等有关道德风险方面的因素严格选择后，尽可能将道德风险这一无法预测的不可保风险排除在外，从而使不良理赔减少，并最大限度地降低理赔纠纷的发生。
　　(2)寿险核保可以为理赔纠纷的调查提供线索。保险事故发生后，理赔人员需进行充分的调查，以确认事故是否属于理赔范围，并决定损失程度，以决定是否履行赔付及赔付多少。例如某被保险人申请医疗险赔付，申请中提出她因胆石症、胆囊炎发作住院保守治疗后实施手术摘除胆囊，理赔人员在翻阅核保资料时得知，此人投保时即患有胆石症，在体检医师的体检报告中已明确说明。核保人员在作承保决定时，给予附加医疗险不保的约定，即被保险人因胆石症及其并发症引起的医疗赔付责任除外。
　　(3)寿险核保可以为理赔纠纷的处理节省时间。核保不仅能为理赔纠纷的调查提供有效的线索，而且可以使理赔纠纷的处理做到有的放矢、缩短调查时间。例如一位男性56岁的被保险人，一日清晨被家人发现头撞在桌角上死亡，其子作为受益人向保险公司索赔，要求按意外死亡给付保险金。理赔人员在查阅核保资料时，发现该被保险人投保时即患高血压病史，体检时发现心电图T波的可疑病变，当时核保人员因被保险人患高血压病(可疑冠心病)而做加费承保，这一核保过程及核保结论提示理赔人员，该被保险人可能不是死于意外伤害而属疾病死亡，后立即进行法医检验，证实此人确系死于急性大面积心肌梗塞，故这一理赔案件只能以疾病死亡为保险事故支付保险赔偿金，申请人在事实面前很快接受了上述认定结论，从而使这一理赔纠纷在较短时间内得到圆满解决。
　　2理赔纠纷的处理结果是对核保效果的检验
　　如前所述，寿险核保实质上就是对危险的选择，对被保险人群体的核保选择效果如何，最直接的体现就是理赔纠纷的实际处理效果。经核保后的保险标的，如果在投保最初数年内出险率高、理赔率高、理赔纠纷多、理赔金额大，则说明选择的效果不佳，这即从反面说明公司必须进一步加强核保工作。例如，某被保险人已身患重病，心功能不良，肾脏受损，在隐瞒病情情况下投保了寿险。由于展业人员未能面晤被保险人，未能仔细询问并了解其身体状况，被保险人短期内死亡。在这一案例中，展业人员在第一次危险选择时未能注意调查和询问，没有注意到被保险人的不良状态，在健康告知未如实填写的情况下向公司递交了投保单，因其保额较低，属免体检范围，故未经认真核保审查即予承保。被保险人因病身故后，理赔人员在调查时发现该被保险人投保时已身患重病而未予告知，故拟予拒绝赔付。然而，由于公司展业人员法律意识淡薄，没有按保险法的要求请投保人及被保险人在投保单上亲笔签名，结果致使保险公司在处理这一理赔纠纷时，不得不接受发生的损失并给予一定的赔偿。这一理赔纠纷的处理结果充分说明了核保的重要性，同时也暴露出核保环节中忽略对免体检件的危险选择进行认真审查的问题，从而促使我们在今后的核保工作中必须对此予以足够重视。四、加强核保管理、减少理赔纠纷
　　(一)进一步完善核保管理，提高核保人员的业务素质
　　要搞好寿险核保工作，首先要求核保人员必须严格按核保流程作业，并在实践中不断完善各项核保管理制度。其次，由于核保业务本身是一项综合性极强的工作，只有同时具备寿险理论、医学知识、保险法律以及社会学、心理学等多学科方面知识才能胜任，因此，核保人员必须注意加强学习，不断提高自身的业务素质，并在工作中逐步积累核保实务经验，提高核保工作的实际操作能力。另外，对巨额件、疑难件和重要件要采取“会审”方式，以得出最佳评估结论，并记录存档。
　　不仅如此，核保人员还应十分注意加强对相关业务人员的培训和沟通，从整体上增强风险防范意识、规范业务行为，提高危险选择的技能。对一线展业人员要求做到把好风险防范第一道关，要如实填写投保书，杜绝代签名行为，控制带病投保者可能出现的逆选择；对体检医生，要求尽快做到由临床医生到寿险医生的角色转换，加强责任感及职业敏感性、灵活地调整体检项目；对契调人员，要求做到调查能深入细致，注意工作方法，把直调与侧调有机结合起来。只有从整体上全面调动相关业务人员的积极性，才能从根本上提高寿险核保水平，做好寿险核保工作。
　　(二)及时追踪国际同业在寿险核保方面的新动态
　　尽管我国寿险核保制度已建立，但要不断完善、提高并注重吸收国际同业的有益经验和做法，加快电脑软件和电子通讯技术的开发运用，建立一套完整的核保查询系统、风险控制系统，使核保过程更加系统、完整和科学，亦可使核保渠道畅通，提高核保时效。
　　总之，通过以上这些制度管理，吸收先进经验，才能把好核保关，从而最大限度的减少无效合同的产生，避免合同的解除，防范保险欺诈或犯罪，最终减少理赔纠纷，赢得保险市场的主导地位。
　　(本文编辑：郝焕婷)2000年第2期  保险研究•争鸣保险研究•争鸣 2000年第2期
　　［收稿日期］19990927
　　［作者简介］李平，男，现供职于中国平安保险股份有限公司。