商业医疗保险是职工医疗保险的重要补充

邓 玉 政

                            (中国人寿保险公司博尔塔拉分公司，新疆 博乐市 833400)
　　
　　［关键词］商业医疗保险；职工医疗保险
　　［摘要］随着我国社会主义市场经济体制的逐步建立，现行的公费、劳保医疗制度已越来越不适应形势发展的需要。因此，必须加快医疗保险制度改革，在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，应鼓励职工积极参加商业医疗保险，形成国家、企业、个人三者相结合的医疗保险体制，以满足不同层次的人们对医疗保险的需求。
　　
　　一、职工医疗保险与商业医疗保险的关系
　　1.业务性质。职工医疗保险是指社会成员因疾病、灾害等原因而遇到困难时，从国家、社会获得基本生活需求的保障，是国家通过国民收入分配和再分配，依法对社会成员的基本生活权利给予保障而建立的一种社会制度，突出了依法强制。商业医疗保险是指由专门的保险公司按商业原则经营，并通过保险人与被保险人之间自愿订立保险合同来转嫁或分散特定风险责任，进而实现损失补偿或给付的一种经济机制。
　　2.费用缴付。职工医疗保险采取政府财政拨款、企业、劳动者个人缴费相结合的缴费方式。商业医疗保险由被保险人个人缴费。
　　3.保障范围。职工医疗保险只能保障基本医疗所需的费用。商业医疗保险可根据被保险人与保险人协商订立保险合同，根据被保险人需求作补充保险。
　　4.保障方式。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称“决定”)中明确规定：统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。这充分体现了商业医疗保险对职工医疗保险的补充作用。它们之间是互助关系，而不是对立关系。
　　二、使群众产生只要参加了职工医疗保险就勿须参加商业医疗保险的原因
　　1.宣传力度不够，群众对职工医疗保险知识不甚了解。尽管社会保险部门近几年采取很多措施，利用各种宣传媒体进行宣传，但我国真正实行职工医疗保险制度毕竟还是在计划经济转向市场经济后，时间短，群众亲身接触这方面的知识少。
　　2.受计划经济“大锅饭”、“大包干”医疗制度的影响，思想认识未转到市场经济医疗改革的思路上来。四十多年的职工医疗保障体制是在“广就业、低工资、低房租、免费医疗”的政策导向下，逐步建立起来的。当时的职工个人收入中，没有医疗消费部分，也不是他所创造财富后应得收入的全部。所以，群众把免费医疗看作理所当然，不认为这是背离客观经济规律的事，企事业单位就是在“砸锅卖铁”的情况下，也要承担实际上支付不起的医疗费，职工也不会有自己“掏腰包”的意念。
　　3.群众对建立社会医疗保险制度的现实意义不明确，仍存在有病靠政府的期盼思想。
　　职工医疗保险制度的建立，将企业缴费机制、个人自负机制、约定医院的责任、医师的行为规范，以及医疗保险的给付标准等纳入到法规规范，在权利与义务上，这一制度带有强制性，这是对传统观念和旧运作方式的严重挑战。群众应对此有客观的、理性的认识。
　　4.因目前仍有医疗“大锅饭”的现象，有的人亲朋在医院，患病吃药可不掏钱或少掏钱，因此，认为参加医疗保险的价值不大。
　　5.个别党政部门人员对国家鼓励企业为职工办理补充医疗保险的政策不了解，认为企业给职工只能办理社会医疗保险，不能办理商业医疗保险，否则作为财务违规行为进行查处。致使商业医疗保险作为社会职工医疗保险的补充这一利国利民的大好事不能付诸实施。
　　三、提高群众对参加商业医疗保险的认识
　　1.让群众充分认识参加职工医疗保险和商业医疗保险的必要性
　　我国现行的公费、劳保医疗制度，是建国初期在计划经济体制下建立起来的。但是，随着社会主义市场经济体制的逐步建立，这种制度越来越不适应形势的发展，国家财力的有限性与医疗需求的无限性构成一对矛盾，暴露出严重弊端，已到了难以为继、非改不可的时候了。只有加快医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，并鼓励职工积极参加商业医疗保险作为补充，形成国家、企业、个人相结合的医疗保险体制，才能满足人民生活不断改善、医疗需求日益增多的需要。
　　2.政府部门要解放思想，依法鼓励企业为职工办理补充医疗保险
　　国务院《决定》规定，为了不降低中央和地方一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许企业建立补充医疗保险，保费支出在工资总额的4%以内部分可以进成本，这也是国家给企业的优惠政策。发展企业补充医疗保险，既是建立多层次医疗保险体系的需要，也是保证基本医疗保险制度顺利实施的重要条件。可以看出，基本医疗保险与商业医疗保险不是互相矛盾，而是互为补充，其目的都是为了给职工提供医疗保障，起到安定部分社会成员的生活，补偿其损失，并在一定程度上有助于社会稳定发展的作用。当前，世界上有相当多的国家在发展民间医疗保险。所谓民间医疗保险是相对于法定医疗保险而言的，它应包括商业性医疗保险、互助性医疗保险及储蓄性医疗保险等等。虽然法定医疗保险在各国医疗保险体系中占有绝对优势地位，然而，由于法定医疗保险的财政限制，人们对舒适便利的医疗需求的增加，民间医疗保险在许多国家都有长足发展，成为法定医疗保险的有力补充。应该看到，发展民间医疗保险，不仅能提高整体医疗保障水准，而且还能降低法定医疗保险待遇，从而减轻国家和企业的负担。在美国选择全面而昂贵的医疗保险福利的高收入的个人，可通过税收制度获得很多补贴并购买补充保险。借鉴国际经验，我国政府部门应依法鼓励企业为职工办理补充医疗保险，而不应把企业为职工办理补充医疗保险作为违规查处。
　　3.企业和职工应认清形势，在参加职工医疗保险的同时，积极投保商业医疗保险
　　党的十五大四次会议，已决定将国企市场化。在职工生活需求中，医疗已成为一件大事。不是国家对人民不负责任，而是原来的就医管理不适应市场经济发展规律的需要。首先，作为企业应该依法为职工在办理基本医疗保险的前提下办理补充医疗保险(商业医疗)。不少企业内一两个职工患了重病，就把本单位全体职工的福利费全用完还不够，还向社会求捐助。如果提前为职工办理一些补充医疗保险，就不至于发生类似情况。目前，我国商业医疗保险机构遍及全国城乡，在补充医疗机构未健全的地区，可由商业医疗保险机构为其办理补充医疗保险。其次，作为职工应清楚地认识到，在市场经济条件下，企业给职工的付酬将逐步按市场经济规律来办理，企业按职工所付出的劳动付酬，企业也不会再象过去那样“大包大揽”地负担医药费了。这就要求职工寻求自我保障的途径。根据自己的经济能力和就医需要在参加基本医疗保险的前提下，积极参加商业医疗保险，提高自我保障能力。
　　(本文编辑：韩艳春)
　　［收稿日期］19991101
　　［作者简介］邓玉政，男，1954年6月生，现任中国人寿保险公司博尔塔拉分公司总经理。