试论商业医疗保险对医疗供给者的制约机制

王旭

(中国人寿保险公司医疗保险部，北京 100035)

    ［关键词］商业医疗保险；医疗供给者
    ［摘要］各商业保险公司为开拓医疗保险市场，都在积极探索符合我国国情的管理经营机制和风险控制手段，以确保医疗险业务平稳发展。在保险公司、被保险人、医疗供给者这三方关系中，只有将医疗供给方的利益同保险公司的利益联系起来，医院才能自觉接受管理和监督。

    一、影响商业医疗保险市场健康发展的因素
    首先，由于医疗保险业务涉及保险公司、被保险人、医疗服务供给者三方关系，技术性较强。要同掌握有高深医学专业知识，牢牢控制医疗市场的医疗供给方打交道，工作量大、复杂，管理难度大、管理费用高。这是影响商业医疗保险市场健康发展的主要因素。第二，在我国还存在比较严重的医疗行为不规范的问题，例如带病投保、挂床看病、冒名顶替、假诊断证明、假单据等。商业医疗保险面临着道德风险和逆选择的严峻挑战。第三，从分析被保险人和医疗服务提供者这一对相互关系中可以发现，即使在一个公开的医疗服务市场，被保险人在接受医疗技术服务时，同医疗机构打交道也并没有处于一个平等的地位。第四，病人对高质量医疗服务的过度心理要求和有限的医疗费用资源形成了客观的矛盾。所有这些矛盾都将转化为医疗费用的不合理上涨，使医患双方成本意识降低而保险公司的成本增加，而医疗技术的复杂性又很难让保险公司区分和界定其费用的合理性。因此，如何有效地监督医疗供需双方的医疗行为，既保证医疗服务质量，又控制合理的医疗消费是世界保险业面临的共同课题。
    二、保险公司经营风险的控制手段
    各商业保险公司为开拓医疗保险市场，都在积极探索符合我国国情的管理经营机制和风险控制手段，以确保医疗险业务平稳健康发展。国内外商业医疗险通常的风险控制手段见下表。
商业健康保险的风险控制手段及其利弊比较
    控制手段优点缺点同医疗机构合作、达成协议比较成熟有效，也是最重要的方法医疗市场规范、存在竞争前题下易有效加强风险选择，挑选健康人群防止逆选择，追逐最大商业利润投保面窄，仍无法控制医疗不合理支出加强核保核赔力量易于内部加强管理无法有效地对医疗服务供给方进行监督加强险种设计、规避风险短期效益，广告效应无强大保障能力，险种无生命力从表中可以看出，同医疗服务机构达成合作协议是最成熟、有效的做法。实践证明，在医疗费用控制中，对医疗服务供给方的控制是最重要也是最困难的。但由于医疗服务的复杂性，一些如协议和定点医院的设立易流于形式，而保险公司对医疗服务的全过程也很难做到有效监督。鉴于医疗保险的复杂性、多发性、高赔付率，及同第三方的紧密关系，
无法建立对医疗供给方和被保险人有效的监督机制，医疗保险运行机制的可持续性也就无法维持。因此，在保险公司、被保险人、医疗供给者这三方关系中，只有将医疗供给方的利益同保险公司的利益联系起来，医院才能自觉接受管理和监督。
近年来，在商业医疗保险发达的美国兴起的“健康维持组织”(简称MHO)和“优选提供组织”(简称PPO)代表了医疗保险业新的发展方向，为解决对医疗供给方的制约提供了新的思路。在我国目前条件下，保险公司建立对医疗供给方有效的监督制约机制是医疗险业务拓展的关键。
三、我国的MHO和PPO
MHO和PPO是管制医疗的代名词，其核心机制是实行内行管理。在医生决定病人的治疗方案时，选择客观合理的医疗服务项目十分重要，只有当医生不代表医院的利益和观点看问题时，才容易做到客观公正。而MHO和PPO组织正是建立了这样的一种机制，我们称其为健康险的“看门人”。这个看门人正是医生自己而不是保险公司。有了这样一个看门人，也就实现了“内行管理”和“管制医疗”的目地。美国的MHO、PPO有自己的应用背景，但它的管理机制对我们是很有启发和借鉴意义的。中国人寿保险公司河南新乡市和开封市分公司在实践中摸索出了一套对医疗机构行之有效的管理机制，称为定点医院和驻院代表制，其核心内容类似于MHO、PPO，也达到了管制医疗的目地。
(一)定点医院和驻院代表制度的执行背景
中国人寿保险公司开封市分公司1997年底以前赔付率居高不下，短险综合赔付率为61.87%，健康险赔付率为102.7%，为此市公司多次召开县区公司经理会，研究解决问题的方法。大家共同认识到，除加强自身管理，改进展业、调查取证、核保核赔工作外，真正的问题是对医院管理的薄弱。过去那种定而不管，管而不严的粗放型管理模式，形同虚设，造成一些骗赔案、假赔案和水份案的发生，形成保险公司事后调查、理赔十分被动的局面。另外，由于医院的自身不规范行为，个别医务人员同客户串通，阻挠保险公司正常的调查，给公司正常经营带来极大的隐患。开封市分公司经过研究和考查，决定引入新乡市的定点医院和驻院代表制度，并结合当地情况进行改造提高。设立定点医院，派驻院代表，对医疗项目的应用实施有效的监管，解决了阻碍保险公司健康险业务发展的三个基本矛盾，即第一，缓解了因健康险业务发展同公司人员紧张和业务管理水平之间的矛盾；第二，解决了医院为追求自身利益同保险公司合理降低赔付率的矛盾；第三，解决了保险公司医学人员匮乏同医学技术的更新进步之间的矛盾。为配合定点医院和驻院代表制实施，公司还下发了一整套工作制度和操作办法。
(二)执行效果
1定点医院的选择。在医疗市场竞争日益激烈的今天，医院认识到必须选择同保险公司合作，争夺医疗保险市场，才能使医院的长远利益得到保障。医院能挂上定点医院这块牌子，就意味着它的医疗服务水平得到保险公司和社会的承认，医院本身十分重视这一无形资产，而定点医院必须接受保险公司驻院代表的监督。通过对医疗技术和设备硬件的综合考核，开封市分公司从5家医院中选择了3家作为定点医院。
2驻院代表制的工作方式和作用。驻院代表由公司招聘有丰富临床经验的离退休医务人员，一院一人，由定点医院提供办公室。其主要责任是：首先，代表保险公司对保户住院期间的各项费用进行监督，客户主治大夫的临床治疗方案要征求其意见。驻院代表有丰富的临床经验，一方面要充分保证病人合理的医疗要求，另一方面会杜绝医院不合理治疗项目开支，从源头堵住了医疗费用的滥用。第二，对保户的身份、疾病、诊断进行核实，对保险公司的核赔起到关键的作用。据统计，驻院代表一年参与调查赔案2000余起，直接拒赔19万余元，使得一些骗赔、假赔、水分案在医院内容易产生漏洞的环节被严格控制在驻院代表的监督范围内。第三，代表保险公司和客户对医疗服务质量进行监督，客户一入院，就会得到驻院代表的热情服务，病人如对医院或医生服务有意见，可以通过驻院代表向医院反映，一般会得到院方的重视和及时解决，使得许多未参加保险的病人很羡慕，为保险公司赢得了良好的社会形象。第四，为公司寿险体检人员导医，并负责体检结果的审查，避免了弄虚作假的发生。经过一年多的努力，开封市分公司的健康险赔付率较上年下降48.71%，意外险下降20.72%，短险赔付率下降26.79%。
(本文编辑：韩艳春)2000年第1期  保险研究•调研保险研究•调研 2000年第1期
［收稿日期］19990809
［作者简介］王旭，现任职于中国人寿保险公司医疗保险部。