浅析保险理赔纠纷产生的成因及对策

谢敏忠 唐家田

    一、保险理赔纠纷产生的成因
    本文所谈的保险理赔纠纷，是指在保险财产发生事故或灾害后，保险人和被保险人在责任认定、损失范围、定损尺度等方面存在差异而形成的并且在当事人之间无法自行调解而诉之于法律的纠纷。从山东省烟台市范围看，仅1995、1996两年发生诉讼法院的保险理赔纠纷案件共有5起，涉及金额200余万元人民币。综合这些纠纷案件形成的原因，归纳起来主要在于保险人和被保险人两方面因素。
    (一)被保险人因素。被保险人的合法行为、非法行为以及道德问题等因素，都可能与保险人造成保险理赔纠纷。表现在：一是从社会进步的角度看，在市场经济得以发展、人们法律意识增强的情况下，被保险人在保险财产发生损失后依法追求应得权益的自觉性、主动性大大提高，已不再象以前那样，单单服从保险公司的决定和意见。二是某些被保险人受利益驱动，一旦发生保险财产损失，为更多地获得不合理赔偿，采取谎报损失、做假证、销毁有关帐册等手段，造成既成事实与保险人掌握的情况差距悬殊，从而产生理赔纠纷。三是社会综合控制能力的薄弱，造成个别利欲熏心的不法之徒铤而走险，不惜采取诈骗等严重违法手段，人为地造成保险财产事故，以获取不法利益。这种情况一旦发生，形成的纠纷主要表现在责任的认定上，往往需要司法部门进行侦查、鉴定。
    (二)保险人因素。从实践上看，保险理赔纠纷的产生与保险人的自身因素有直接的关系，是产生纠纷的重要环节。表现在：一是保险条款制定得不严谨，责任确定不科学，对投保的标的限制不严格等。现行的条款有许多是多年前制定的，从背景上看带有明显计划经济的痕迹，不能适应市场经济的需要；从发展的角度看，是保险初级阶段的产物，当保险发展到被越来越多的人所了解、认识的时候，其缺陷和漏洞更为突出。尤其是基层公司为拓展业务，自行设计保险协议时，这种情况更加普遍。这既为理赔纠纷的产生提供了“条件”，同时，一旦诉之于“公堂”，又难以在法律上站住脚，得不到法律的保护。二是承保质量差，埋下了纠纷的种子。由于基层公司普遍存在业务压力大的状况，因而往往对承保质量要求不严，再加上业务人员的素质参差不齐，缺少或不具备对承保标的的内在价值、技术状态、风险特征、风险控制方法等方面的了解，往往存在不验标的、盲目承保、超额承保、基本要素不全、标的财产无明细、保险起讫日期不准、特约不清、签字不全等问题，一旦出险极易造成纠纷。三是理赔中的随意性，这是纠纷产生的又一个重要方面。多年计划经济下的独家经营，使中保产险个别业务人员形成错位的“优越感”，往往在理赔中存在“我说了就算”的意识和行为，在保险财产损失后，出于各种原因，有的不能严格按照保险合同的约定和实务规定实行理赔，有的对标的损失定损把握不当，有的则对理赔过程中的相关问题释义不清，造成被保险人的误解和不明确等，致使产生纠纷。四是业务人员依法经营意识差，这也是造成纠纷的重要原因。保险经营活动本身就是在法律条件下的经济活动，依法经营是对保险人的最基本要求，但实际上一些业务人员的法制意识淡薄，没有从根本上把保险合同真正当成一种经济合同，因而在具体操作中不能够把承保、理赔活动看作是履行法律责任和义务，对条款、规定、制度等不严肃执行，以致于为酿成纠纷埋下隐患。
    二、解决保险理赔纠纷的对策
(一)全面提高从业人员的依法经营意识。保险是投保人与保险人之间通过签订保险合同，从事保险业务活动的一种经济法律行为。而保险合同则是保险人与投保人之间为实现特定的经济目的而确定相互之间权利和义务关系的协议。在保险合同的签订及履行过程中，以及在某些特定环节的实现、有关责任或效力的认定等方面都涉及到许多法律问题。无论是从保证保险合同依法订立的目的出发，还是基于为保险合同的正确履行的需要考虑，都应当正确认识和处理好这些法律问题。所以说，保险人如果没有较强的法律意识和高超的运用法律的手段，是难以保证保险经营活动的健康发展的。因此，保险业务人员必须真正把保险的各种条款、业务活动纳入保险合同法的范畴，认识到每签一张保单，每做一笔赔案，都承担着对被保险人的法律责任。在每个具体案件的处理过程中，都要以是否符合法律规定，是否符合有关程序、手续为前提。只有依法规范自己的经营行为，才能很好地维护国家和被保险人的利益，把自我管理与依法办事有机地联系在一起，从而最大限度地避免和减少纠纷的发生。
要真正做到依法经营，必须切实加强保险业务人员的普法教育，尤其要认真学习《保险法》、《经济合同法》等法律、法规，明确守法与违法的界限，了解自己享有的权利、承担的义务，以及保险经营法则、法律责任等，以提高运用法律进行经营管理活动的自觉性和能力，确保在法律规定的范围内开展业务。
(二)依法完善和遵守承保、理赔管理制度。集中搞好承保签单和理赔质量管理，是实现保险公司经营目的的重要环节，也是从保险公司自身方面减少和避免保险理赔纠纷的关键和有效途径。
1严格履行承保程序和手续。承保就是签发保险单、订立保险合同。为此，签发保险单一定要遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则。保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并在议订保险条款事项中，可以就保险标的或保险的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。对投保人不如实告知和保险人阻碍投保人不如实告知，《保险法》都做了明确规定。因此，应遵照《保险法》理顺和完善签发保险单的程序和建立承保的内部手续制度。这些制度应包括如下内容：审查投保单制度、保前实地调查及风险评估制度、核保制度、承保审批制度、承保人资格制度等。通过以上制度，规定在保单中严禁出现“其他物品”、“等”含义不明确字样，并附加被保险清单；确定保额时，认真查看资产负债表及有关帐册，做到全面、真实、准确；扩大责任范围的，在逐级审批的同时，要慎重承保，要规定最高责任限额，强化被保险人的自我责任意识，与保险人共担风险；对巨额风险标的，承保时要明确主管领导责任，由领导审批，不保标的坚决剔除并明确标注；每张保单的出具必须有承保人的签名方可生效；对该分项、该特约保险等重要事项，由承保签字人负责；保单的审核要根据核保原则、标准及方法进行，合格后，由核保人盖章；在签发保单时，一定要签定付款约定。对个体私人企业的承保，要特别注意在承保时按照限额比例承保的原则，以固定资产为主，确定保险金额；另外，承保时不论帐目是否健全都必须按逐项财产填列明细和金额，以免留纠纷后患。
2依法进行保险理赔。保险理赔是一种履行保险合同义务的法律行为。为此，一旦发生保险财产责任案件，在处理过程中，必须遵照签订的保险合同条款，依法办案。保险业务人员在具体操作中应及时查实投保人是否已经签订和履行了保险合同，是否按照合同约定的时间交纳保险费，是否在承担的保险责任期限之内。属于保险责任范围内的赔偿案件，在接到出险通知后，应当及时赴现场查勘定损，分清是事故造成的保险责任，还是人为有意造成的事故责任，按照事故性质依法办案。对重大理赔现场，应同高一级公司人员一起做好现场查勘记录，清点损毁物资、核查帐目、验定损失程度和价值，按照保险合同约定承担保险责任，抓紧完备手续，迅速、合理赔付。对不属于保险责任的赔款请求，应依法向被保险人或者受益人发出拒赔通知书，同时，应视情况向当事人做好解释工作，以避免不必要的纠纷产生。
为规范理赔行为，应切实建立和遵守理赔中的各项制度，如：两人以上查勘现场制度、核损制度、集体研究赔案制度、赔案复核制度、赔案审批制度、赔案审计制度、专家或公证机构估损制度、赔案回访制度、赔案追偿制度和定损员资格制度等。
3完善重要空白单证管理制度。对保险单证特别是保险单、收据等重要的有价凭证，管理不当极易诱发道德风险，从而产生各种纠纷。因此，应当把加强单证管理作为避免保险纠纷的一个重要环节加以高度重视。对重要空白单证要统一管理，完善各种入库、出库、领用、销号等手续。重要单证一律登记，定期结报。要逐步健全、完善重要空白单证的管理制度。
综上所述，虽然产生保险理赔纠纷的原因是多方面的，但是，从保险公司的角度讲，只要坚持依法经营，严格承保、理赔等方面的各项管理制度，规范操作程序，就一定能够最大限度地避免和减少各类纠纷的发生，促进保险经营的健康发展。
(作者单位：中保财产保险有限公司烟台市分公司，
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(责任编辑：韩艳春)