论加强免体检件的风险控制

                              中国人寿保险公司福建省分公司副总经理 陈耀光
　　
　　
　　免体检件，也称非体检件。这是保险公司从承保的角度规定的不需要经过体检、只对投保单进行审核即可决定承保与否的投保件。因其未经过体检，所以免体检件的风险机率远比体检件要大。因此，亟需运用其它手段来加强对其风险控制，否则，免体检件的风险将对寿险业的长期稳定经营带来很大危害。
　　一、免体检件的风险状况
　　免体检件的风险主要来自两个方面：一是未经体检把关而至的健康因素方面的风险；二是道德因素方面的风险，如不履行如实告知义务，有意带病投保等逆选择风险。本文在这里谈的是前一种风险。
　　是否需要体检是根据投保年龄和保险金额两个因素决定的。目前中国人寿保险公司在核保中掌握的免检标准大体为投保年龄45岁以下，保险金额在10万元以下。
　　经过必须项目的体检，一般来说，健康因素方面的风险基本上有效地规避了，对于次健体该加费的已经加费，该拒保的已经拒保。而未经体检的投保件，从目前的核保操作来看，难以区分出标准体与次健体，因而也就难以作出加费、延期和拒保的选择，统统被当作标准体承保进来了，那么，其带来的风险有多大呢?我们难以从免体检件本身直接计算出来，但可以用类比的方法，从体检件来作一个大体的推算，以便于我们对风险的研究。
　　中国人寿福建省分公司所辖的某五个分公司1998年个人寿险保单总共147489件，其中体检件为6624件，占保单总数的4.32%；免体检件为140865件，占保单总数的95.51%。在6624件的体检件中，标准体为5930件，占体检件总数的89.5%；次标准体为438件，占6.62%；延期体为160件，占2.42%；拒保体为96件，占1.45%。
　　假设免检件中次标准件、延期和拒保件的分布概率与体检件基本相同，那么在免检件中就有9325.26件为次标准体。这五个分公司1998年体检件中次标准体单均保费为6462.91元，次标准体单均加费为532.34元，1998年免检件单均保费为2298.18元，假若免检件次标准体单均加费金额，也按照体检件中次标准体单均加费金额所占单均保费的比例来算，每件加费金额为190元，则全年仅此一项就少收保费177.7万元。
　　按体检中拒保件1.45%的概率计算，免检件的拒保件为2043件，以平均每件2.5万元的保险金额计算，则承揽了本不该承揽的风险5107.5万元。如果按2.42%的概率来计算免检件中的延期体，则为3408.9件，其中至少有2/3将最终确定为次标准体和拒保体，这当中的风险又是以数千万元计的。
　　二、免体检件风险产生的原因
　　免体检件的风险有两个部分，一是精算时所预见的、条款设计已考虑的风险，是允许的，可承受的。另一部分是管理执行中的风险，是应当规避的。我们需要认真分析的是后一部分风险产生的原因。
　　(一)管理层对防范免检件的风险思想认识不到位
　　相当一部分人认为，既然条款规定某种条件下可以不必体检承保，其风险肯定是可以承受的。然而，规定某些年龄在某项保额以下可以免体检，并不意味着不要风险控制。体检只是诸多防范承保风险手段中的一种，这种手段固然最有效，但成本也最高。因此，为了节省开支，减少风险控制成本，采取对年纪轻、保额低的保户实行免检。但正因为没有进行体检，其风险概率远比体检件更大，更要重视运用其它手段来防范承保风险。
　　(二)寿险公司、保户和个人代理人三者之间的权利义务关系不明确
　　保险是一种合同行为，保单是合同的载体。但是保单只明确了保险公司和保户之间的权利和义务，对个人代理人与公司和保户之间的权利和义务关系都未作规定。没有规定就失去了对代理人的制约，再加之某些个人代理人的代理行为不规范，有的在展业宣传中夸大保险责任范围，不对保户如实告知条款的免除责任和退保会有损失的情况，误导保户超承受能力投保或带病投保，有的帮保户出主意把体检通不过的大单化成小单投保。从福建省所发生的一些保险纠纷案来看，代理人成了风险责任的矛盾焦点。例如，在调查处理一些棘手的赔案时，当问保户有没有如实告知时，他们都说：“我都说了(指保户应该如实告知的内容)，你们营销员说没有关系啊”，当问保户，知不知道免除责任和退保处理个人会有损失时，他们都讲“业务员没有说，我都不知道”，总之，保户把一切责任都推给了代理人，而在没有明确代理人与保户和公司权利义务的情况下，推给代理人的责任就等于推给了寿险公司，寿险公司就只好替代理人受过，承担本不该承担的风险责任，这无疑加大了寿险公司的经营风险。
　　三、积极控制免体检的风险
　　加强免体检件的风险管理，对于规范个人代理人的代理行为，促使客户如实告知，防范道德危险和逆选择的发生以及维持公司经营的稳定性具有重要的意义。
　　(一)正确确定免体检件风险控制原则
　　1集中统一的原则。它有两层含义，其一是地域上的集中。随着业务处理中心的逐步建立和推广，免体检件的风险控制应当集中在地(市)级公司进行，风险的确定与控制办法由核保部门负责制定，具体可由客户服务部门执行。其二是办法上的统一。为了避免各地在风险掌握上的畸宽畸严，同时为避免宽严不一，有失公平而带来的矛盾，应当全省统一办法。
　　2事前为主的原则。寿险经营历来是“严进宽出”，承保要严格把关。因此免体检件的风险控制要坚持“事前为主”，即在承保前进行风险调查，搞清风险的性质和大小，确认是可承受的风险再行承保。
　　3把握重点的原则。投保单上的签名是被保险人亲笔签字还是由代理人或他人代签等，这些涉及到告知义务和法律责任的问题是控制风险的重点。从过程上讲，代理人这个中间环节是重点，因为代理人是寿险公司与客户联系的纽带。条款的责任和责任免除讲得是否清楚，会不会误导保户投保全在于代理人。是否对被保险人“望闻问切”过，对被保险人的健康状况有没有详细了解，如实告知公司，也在于代理人。因此，个人代理人是重点，要制订办法明确其责任，规范其行为。
　　4经济有效的原则。风险控制也有个成本问题，要算投入产出的帐。抽样体检的办法当然最有效，但成本太高，大约每个人要花费150-200元左右，因此抽检的量不能太大，不能为了控制风险而不惜成本。
　　(二)免体检件风险控制的技术方法
　　1，生存调查。即指对生存中的被保险人进行环境和健康上的风险调查。这种调查可以是保单签发前的，也可以是保单签发后的。根据事前为主的原则，大量的生存调查工作应在保单签发前进行才更有意义。这种调查应在保单合同生效前，大量收集被保险人的既往病史、家族病史、生活习惯和生活环境、财务状况等有利于核保的相关资料，以便正确评估单个风险，排除逆选择和不良保件，决定是否承保。
　　2，回访客户。从风险控制角度讲，这虽是“亡羊补牢”的工作，但也很有必要。它是由公司组织专业人员对已承保的客户进行定期或不定期的回访，了解承保质量，从服务角度讲，这样做可以沟通并加深公司与客户的感情，有机会当面听取客户的意见和需要。通过认真回访，可以了解到代理人展业、公司在生存调查核保签单时的质量，可以弥补上述环节上的遗漏与过失，起到查漏补遗、化解风险的作用。
　　3，抽样体检。核保部门在受理免体检件时，可在出单之前或随机抽出少量保件，或抽取对健康状况有疑异的保件，改免检件为体检件，要求被保险人进行体检，以直接了解其健康状况，排除不良保件。抽检的量不可能多，其意义在于有了抽检，可以使一些有道德风险企图的人望而却步。
　　4，缜密制定完善公司、保户和代理人三者之间的权益保障书。过去由于这种关系和权责没有用书面形式反映出来，口说无凭，造成了不少的保险纠纷和冤枉的赔偿，给公司带来了不应有的损失。因此必须明确规定三者之间的(上接第33页) 权利、义务和各自的法律责任。从而减少因代理人的违规和过失，造成的公司与保户之间的法律纠纷。
　　3.加强对个人代理人的管理
　　一是使其“懂”。对个人代理人要进行业务培训，除了教给他们如何陌生拜访，调整心态，不怕暂时的困难和挫折外，还要教给他们对客户“望闻问切”的初步医疗知识，风险评估和初步核保知识，更要教给他们职业道德和法律方面的知识，明确违规代理所要承担的法律责任。对各级核保人员更要加强培训，使他们熟练掌握核保知识，正确评估保单风险，合理处置各类保单。
　　二是促其“行”。既然有了规定，就应该认真执行，狠抓落实。比如，对有意带病投保的保户，《保险法》规定不得退还保费，就坚决不能退。如果退费，不只是减少了这点保费收入，更大的危险在于鼓励了业务员和客户毫无顾忌地搞道德风险。
　　三是令其“严”。对于在业务活动中有违规行为的个人代理人，应根据风险程度的大小按责论处，要把他们的业务质量与佣金、晋升及上线主管的利益挂钩，还要与业务处理权限挂钩，即该业务员从原来公司规定的最高免检保额降下来，实行限额承保。对于超限额保件，由其上限主管人员负责第一次核保审核，公司给予其超额部分的半数佣金。公司对各级核保人员也要实行严格的责任制，同时要奖罚严明，只有这样，才能严格执行各项风险控制规定，有效地防范和化解免体检件的道德风险。
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