简析保险理赔中“故意”与“过失”的判定

                                             张德成 张建伟
　　
　　
　　如实告知义务是保险合同当事人必须履行的一项重要义务，它要求投保人或被保险人在订立保险合同时，应将所了解的有关保险标的的一切重要情况如实告知保险人，不得有任何隐瞒、遗漏、错误或欺诈。对此我国《保险法》第16条明确规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。/投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。/投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。/投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。”上述规定明确了告知义务的内涵、外延，也明确了违反告知义务的法律后果。
　　《保险法》对投保人违反告知的主观因素分为两方面：一是故意，二是过失。两种不同的主观因素，直接影响对保险合同的处理结果。
　　在理赔的具体实务中，如何判定“故意”与“过失”，需要认真的调查和分析，才能做到“客观、公正、合理”。
　　故意与过失属主观心理状态的范围，是某一行为的主观要素。
　　故意指的是明知自己的行为(包括作为不作为)必须或者可能发生某一结果而希望或者放任这一结果的发生，也就是有意行为。在性质上看，犯罪行为属于积极的恶意。故意的构成首先是对事实存在的认识，即明知自己行为的性质和必然(或可能)造成的结果，其次是主动追求或放任这一结果的发生。故意分为两种形式：(1)直接故意，即明知自己的行为必然或者可能造成某种结果，希望这一结果的发生；(2)间接故意，即明知自己的行为可能造成某种结果，放任这一结果的发生。
　　例如：投保人张某(女，44岁)在1997年10月为其弟张某某(男，42岁)投保重大疾病终身保险，保险金额8万元，风险保额24万元。按保险公司核保规定，保险金额8万元以上的保险人应做体检，故此单的被保险人免体检。张某在投保单上填写被保险人身体健康，未患有任何疾病，受益人为张某某。保险公司于1997年10月承保。1998年6月投保人张某某报案称被保险人张某某因脑出血死亡，申请死亡保险金24万元。经过查勘确定：被保险人张某某患有慢性肾炎、肾功能不全多年，一直在医院就诊，其家属、邻居、派出所等人均知道其患病多年，且病情每况愈下，1998年6月7日因尿毒症并发脑出血死亡。在本案中，投保人的投保行为明显符合了故意的行为构成，属于故意未履行如实告知义务。对于此案保险人不承担给付保险金的义务，且不退还保险费。
　　过失指的是应当预见到某一结果发生却没有预见到，或者虽然预见到结果的发生却轻信可以避免而发生了该结果，从性质上看，犯罪主观方面属于消极的。过失分为两种：一是疏忽大意的过失，即应当预见到某一结果发生却没有预见到而发生了该结果；另一是过于自信的过失，即已经预见到结果的发生却自信可以避免而发生了该结果，如投保人应当告知被保险人的健康情况而自认为不用告知的。这里的应当预见通常是以一般人为标准的，即在某一情况下一般人能够预见，则该行为人也被视为能够预见。
　　故意与过失的本质区别在于：故意是积极地希望某一结果的发生或者对该结果的发生抱有放任的态度；而过失则不是希望某一结果发生，如果行为人意识到结果的必然发生，则会积极加以预防和阻止。
　　判断故意与过失的方法是对行为人的陈述、行为人的素质(文化水平、智力水平等)、客观行为(行为的动机、内容、结果等)及行为时的环境因素(有无相对人的误导、欺骗等)等综合考虑并根据故意与过失的要件，依经验加以判断，而不能仅仅以行为人的陈述为依据。
　　(作者单位：中国人寿保险公司营业部，
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　　中国政法大学研究生院，邮编：100088)
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