保险人应制定公开理赔时限

杜云生

(中国人民保险公司内蒙古分公司，内蒙古 呼和浩特 010010)

　　［关键词］理赔时限；理赔；保险人；被保险人
　　［摘要］理赔工作是保险服务的重要组成部分，理赔工作做得如何，直接关系到保险人的信誉。理赔不及时一直是多年来影响保险人与被保险人关系的主要原因。保险人应对社会公开理赔时限，这样做不仅能对理赔工作人员起到一个督促作用，更能有效地宣传保险，提高保险人的社会知名度。
　　
　　保险服务包括展业、承保、防灾、理赔(含给付)、资金运用等方面，其中最关键的是理赔。理赔工作做得如何，是衡量保险企业服务质量的根本所在。
　　一、理赔不及时的几种主要表现
　　(一)保户出险报了案，保险人不能尽快地赶赴现场查勘定损，一拖就是几小时甚至几天。
　　(二)要求被保险人提供“必要的”索赔资料，有的并非必不可少，为等待一些所谓的“资料”而拖延若干时日。这里有一个案例：河北农民某甲向其内蒙古的亲戚某乙发运了一件货物，发运时办理了货运保险。货到时某乙发现损失了5公斤红枣，遂按照保险条款规定向当地有关的保险A公司索赔。A公司经查勘认定该项损失属保险事故，可予赔付(代理赔)。但由于从保险合同及现有资料中不能确认红枣的损失金额，须某乙提供购货发票。某乙称：红枣系其亲戚家中自产，无购货发票。A公司坚持无发票不能赔偿，称这是规定，请某乙想想办法。几日后，某乙称：实在无法找发票。并请求：5公斤红枣充其量也就是百十元钱的事，数额不大，请A公司酌情赔付即可。在双方反复磋商后决定：由某乙从河北某甲处拿来其乡、村组织的红枣自产证明，A公司再根据该证明并结合内蒙古当地市价酌情赔付。结果，该案经过某乙三顾A公司，并在出险一个月后才以支付100元赔款而告结。其实，该案在出险后几天内就可解决，不应该因索要红枣的自产证明而拖延一个多月。因为该自产证明不应是该案中必要的索赔资料。
　　(三)当查勘定损结束，所需资料齐全之后，又要在理算核赔、逐级审批等诸环节上耽误大量的时间。
　　(四)有的保险公司为了“实现”其自身在报告当期的赔付率指标和利润指标，尽管赔案已经结束只待付款，也要拖延到下季度或下年度才付款结案。
　　(五)未决赔款准备金的提取是否真实，直接关系到结案金额比率、赔付率、利润等指标的真实程度，这是不言而喻的。但有些保险人在提取未决赔款准备金时，不是按实计提、依实核对，而是允许下属按保费收入的一定比例计提。而且在计提之后，也不对其真实性进行事后必须的稽核审计，以致未决赔款的报表数与实际数不符，有的实际数竟比报表数高出138.53%。其报告当期的结案金额比率、赔付率、利润等报表数的真实性就可想而知了。这种作法客观上助长了弄虚作假、不及时赔付的歪风。
　　二、保险人没有理赔时限限制，是不及时理赔的保护伞
　　我们现行的各种保险合同中，只有要求保户在理赔中应尽义务的时限(限期)规定。如“保险车辆发生保险事故后，被保险人应当……同时在48小时内通知保险人”；“被保险人应在交通管理部门对交通事故处理结案之日起10天内向保险人提交……等的各种必要单证”等等。否则，保险人就可拒绝赔付。而要求保险人尽快理赔的时限(限期)之规定则没有，或者说虽然表面上有而实质上没有。如一些保险合同中的有关条文：“保险人收到被保险人(或者受益人)的赔偿(或者给付)保险金的请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的、在与被保险人(或者受益人)达成有关赔偿(或者给付)保险金额的协议后十日内，履行赔偿(或者给付)保险金义务。保险人未及时履行前款规定的义务，除支付保险金外，应当赔偿被保险人(或者受益人)因此受到的损失”。
　　上述条文，对保险人在理赔中应尽义务的时限要求是非常原则而宽泛的。它作为保险法的原则规定尚可，但作为保险合同的条款规定则显得不法操作。该言词里面有两句关键语：即“应当及时作出核定”与“在与被保险人(或者受益人)达成有关赔偿(或者给付)保险金的协议后十日内……”。第一句里的“及时”二字就很宽泛。何谓及时，具体多长时间为及时，没有明确规定；第二句里的“达成协议”更宽泛，更没有具体的时限规定。因为协议必须是双方的。一般来讲，被保险方与保险人的具体查勘定损工作人员签定的“定损表”，虽确定了保险事故损失金额，甚至统一了意向性的赔款金额，并由被保险方递交了所有索赔必需的资料，也不能算“达成”了协议。只有保险方经过理算、作成案卷，并逐级审定签批，直至有权核准各该赔案的有关人员、部门签字(盖章)后，才算与被保险方“达成”了协议。至于这一过程需要多长时间，并没有具体规定，其主动权在保险人一方。即保险人说需要多长时日，就是多长时日。如果被保险方提出异议，保险人可以举出若干条理由，说明其并没有“未及时履行规定义务”。在这一方面，保险双方的权利和义务并不对等。这也是从未听说过以保险人拖延理赔时日为由之诉讼案件的根本所在。
　　三、公开理赔时限的几点意见
　　(一)充分认识公开理赔时限的必要性，克服畏难情绪
　　保险企业要从情、理、法的角度，从站稳市场、增强竞争力的角度，充分认识公开理赔时限的重要性和必要性，克服那种“我们内部加强管理、严格要求就得了，如果公开理赔时限会产生很大麻烦，等于自己给自己套上了枷锁、没事找事自讨苦吃”等一类畏难情绪，拿出与展业、承保同等的精力去全力实施。把保户当成上帝，拉近同保户的关系，并在保户的有效监督下为其提供优质服务。
　　(二)主动公开理赔时限
　　保险企业要主动在保险合同中，或者在广告、专栏、服务公约中公布公司的理赔时限，让社会、尤其是保户有理有据地监督自己。公开明确的内容应包括：赶赴出险现场查勘定损之时限；保户提供齐全索赔资料后整理案卷之时限；基层机构的核准或超权上报时限；上级核准(驳回)或再上报时限等等。这些时限越短越好。并注明如有特殊情况需超过时限时，须经被保险人或法律认可。否则，保户可诉诸法律，并索要因延误理赔时日而扩大损失的经济补偿。
　　(三)健全内控制度加强内部管理
　　1.保险企业要健全严格细致的理赔服务规程，实行经理负责制和个人岗位责任制，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣。
　　2.精减不必要的单证(资料)。保险企业在要求保户提供有关资料时应本着如下原则：以快速理赔为重，方便保户为重，宁可保险人多费时、多费力也不让保户作难。不合情理和法理要求的不提，可要可不要的资料不要。比如：由于在理赔中，除人身伤残以外，对财产损失一般只考虑其受损当时、当地的实际价值、损失金额和保险价值、保险金额(责任赔偿限额)等要素，有了上述要素之证据，就可确定损失金额和赔偿金额并赔偿之。至于赔偿后保户是否还要修复或重新原样购置那些受损的财产，则由保户自便，保险人无权干涉。因此，对受损财产及其零部件的维修费发票和购置费发票等等大可不要。
　　3.保险企业要加强对结案率和未决赔款的考核力度
　　(1)在经理责任目标考核内容中增加分险种理赔结案率考核指标。结案率指标必须包括结案件数和结案金额两项内容，缺一不可。并应明确规定：凡报告期末结案率未达标者，其实际赔款支出金额与按结案率考核指标计算的应支出赔款金额之差额部分，应视同末完利润而相应给予考核兑现；反之，凡报告期末结案率超过考核指标者，其实际赔款支出金额超过按结案率考核指标计算的应支出赔款金额部分，应视同实现利润而相应给予考核兑现。
　　(2)规定未决赔款与其事后实决赔款之差额的允许幅度，并应明确规定：凡在运作中，所报的未决赔款和与其相应的实决赔款之差额超过规定之允许幅度的，除极特殊情况外，应予扣减有关考核得分或进行其他惩处(包括收回因少报未决赔款、多“实现”利润而多获得的奖金等)。
　　一般来讲，人身伤残损失的估赔和实赔金额之差会稍大一些，财产损失的估赔和实赔金额之差则不会太大。至于那些原先在立案时认为应赔，而过一段时间后有确凿的证据不应赔付的，或事故发生初期认为应予拒赔，而过一段时间后又因种种原因决定给赔的特殊案件是极少数的，对这一部分一般忽略不记，特殊大案可另当别论。鉴于此，就保险业总体而言，建立应将其未决赔款与事后实决赔款之差额的允许幅度掌握在±20%以内。
　　4.加强未决赔款的事前、事后的审计监督
　　(1)未决赔款的事前之审计监督工作，主要应注意配合业务和财务部门对各经办单位的未决赔款在统计和上报前的稽核监督。必要时可对部分保险事故的损失进行现场核损、估赔，解剖几个“麻雀”。尽力督促各经办单位坚持实事求是地统计、上报未决赔案件数和估赔金额。
　　(2)未决赔款的事后审计监督工作，主要是对报告本期已经赔付结案、并属于报告上期的未决赔案之估赔和实赔金额的稽核审计。稽核审计后，应将结果向领导层和有关部门反映，并依据有关规定进行奖惩兑现。
　　［编辑：郝焕婷］2001年第12期保险研究•实务保险研究•实务 2001年第12期
　　［收稿日期］20011008
　　［作者简介］杜云生(1948-)，男，高级经济师，现任中国人民保险公司内蒙古分公司涉外、财险、审计处处长，发表合著2部，保险论文34篇，主编业务手册4册。