支付制度是对医疗服务提供者进行经济补偿的方式、标准和途径的一揽子计划。一般来说，经济补偿来自基金、患者和财政三个方面，基金是大头。

　　医疗保险制度实现可持续发展，从基金运行管理角度看，必须在开源和节流两个方面着力。在既定的筹资原则和政策下，开源就是应保尽保应收尽收，通过扩大参保面和做好征收工作来实现。节流就是控制医疗费用，通过建立和完善支付制度，在基金可承受条件下通过购买使医疗机构为患者提供尽可能好的基本医疗服务。

　　支付制度改革内容，应围绕支付方式、支付标准和支付途径进行。支付的作用不仅是通过结算给予经济补偿，更重要的是通过培育和完善机制控制费用。支付制度改革的目的是，通过完善机制建设，把好节流这个总闸门，购买让参保人满意的高性价比的医疗服务，从而实现医疗保险制度的可持续发展。

　　从国际上看，为应对医保基金入不敷出的严峻局面，世界各国几乎都把改革供方费用偿付方式作为本国医疗保险制度改革的突破口和控制不合理费用增长的主要手段，不少学者对此进行了研究，归纳起来，支付制度改革的国际趋势主要是：

　　第一，支付体制由分散独立支付向集中统一支付发展。国际支付体制可分为三类，以英国、加拿大为代表的集中统一支付，以德国、法国、日本为代表的比较集中的准统一支付和以美国为代表的分散独立支付。各国实践和研究证明，从医疗费用控制效果来看，集中统一最好，分散独立最差。以管理费用占卫生总费用的比例为例，美国在15％左右，德日在5％左右，加拿大仅为2％左右。所以推行集中统一支付制度一直是美国政府和国会讨论的焦点问题之一。

　　第二，支付方式从后付制向以预付制为主的复合式发展。各国经验表明，按服务项目付费的后付制方式对医疗服务提供者产生经济激励作用而不是经济约束作用，难以有效控制医疗费用。经研究，各国卫生总费用增长的12％是由于按服务项目付费方式所造成。与此相反，预付制方式可通过制定预付标准控制总支出，并通过预算约束强迫提供者承担经济风险，自觉规范医疗服务提供行为。同时，预付制为医疗服务提供者提供了一笔稳定的周转资金，将医疗保险费用的使用和管理权交给医院和医生，利用经济利益机制，调动医院和医生合理使用资源的积极性，既有利于控制费用，又有利于保证服务质量。研究表明，各种预付制方式包括按病种付费（包括DRG）、按人头付费、总额预付等，其费用控制效果均高于后付制方式。实行总额预付制的英国、德国、法国、加拿大、瑞典等国卫生总费用占国民生产总值的比例比较稳定。美国老年医疗保健制度实行按病种付费特别是实行DRG5年后，65岁以上老人年住院率每年下降2.5％，平均住院天数从10.2天缩短为8.9天。按人头付费与按服务项目付费相比，人均卫生费用下降10％到40％，住院率下降25％到45％。同时，任何单一支付方式都有缺点，医保方要改变被动局面，趋利避弊，必须由单一支付方式向以预付制为主的多种支付方式发展。

　　第三，支付水平由全额支付向部分支付发展。医疗保险对被保险人的全部医疗费用实行支付，被保险人享受免费医疗，虽然有利于提高医疗保险的公平性，改善贫困人群的健康状况，但是极易出现道德损害，造成过度利用，导致医疗费用过度增长，其代价过于昂贵。因而引进个人自负机制，以部分支付代替全额支付，逐渐成为各国医疗保险制度改革的主要内容之一。可见健全机制比资金更有持久力。

　　第四，支付功能由第三方支付者向团体购买者发展。医疗保险选择第三方支付，在具有方便患者、利于监管等优势的同时，本身就有导致患者不关心费用从而造成费用失控的弊端，而且越便捷费用失控的可能越大。患者就医就是购买服务，散购和团购是不一样的。虽然通过预付制等方式可以约束医疗服务提供，但作为广大参保人代表的医保方的买方优势作用不明显。因此，世界各国普遍引进谈判机制，医保方在事前就医疗服务价格等与医疗服务提供者进行讨价还价，由于医保方具有身份优势、信息优势和医保服务管理优势，通过谈判获得比较好的性价比服务，使医保方成为参保人对医疗服务的团体购买者，这样控制费用和保证质量的效果更加明显有效。

　　第五，与医生服务质量挂钩的新型绩效支付制度 （PFP）开始兴起。按绩效支付是一项旨在改进、加强医生绩效的质量改进行动系统，弥补了预付制下服务质量下降的机制缺失。医保监管与绩效考核成为确保服务质量的双保险。本世纪初美国和英国开始实践，内容是医保方通过一系列经济激励机制改善医疗服务质量。实施PFP要从支付基金中预留出一定的资金，对不同医疗服务提供者的医疗服务质量进行评估后，对那些医疗服务质量较高的提供者进行奖励。在美国，总费用的1％到10％被用于作为PFP项目的奖励基金。

　　上述费用支付制度改革的国际趋势对我国支付制度改革具有重要的借鉴意义。